髂筋膜腔隙阻滞在髌骨手术术后镇痛的应用

张 娟 王培松 胡弘毅 马 挺 浙江省中医院麻醉科 杭州310006

髂筋膜腔隙阻滞在髌骨手术术后镇痛的应用

张 娟 王培松 胡弘毅 马 挺 浙江省中医院麻醉科 杭州310006

髌骨手术；术后镇痛；髂筋膜腔隙阻滞；舒芬太尼；罗哌卡因

髂筋膜腔隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）最早由Dalens[1]报道作为替代3合1神经阻滞的方法，它能有效阻滞股外侧皮神经和股神经，现作为下肢神经阻滞主要方法之一，广泛用于下肢手术术后患者的镇痛。舒芬太尼作为芬太尼的衍生物，是一种μ阿片受体高选择性激动药，镇痛效价为芬太尼的10倍，临床已用于术后硬膜外和静脉镇痛，但用于患者静脉自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）中不设置背景剂量，文献少见报道[2]。本文观察髂筋膜腔隙阻滞以及舒芬太尼在髌骨手术术后镇痛中的作用。

1 临床资料

所有参与实验者经医院伦理委员会同意，并签署知情同意书后进入研究。选择髌骨手术ASAⅠ～Ⅱ级患者20例，既往无酰胺类局麻药和阿片类药物过敏史，未长期服用镇痛药物，接受术后镇痛方案，排除有神经阻滞禁忌症者。随机双盲分为两组，各10例，术后先予FICB并给予静脉舒芬太尼镇痛者为F组，男7例，女3例，平均年龄（35.2±7.1）岁，平均体质量（58.3±10.6）kg；术后仅予舒芬太尼镇痛者为S组，男8例，女2例，平均年龄（36.1±6.4）岁，平均体质量（56.2±7.3）kg。两组年龄和体质量差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法

所有患者入手术室开放静脉通道，给予咪唑安定1mg镇静，全程监测心电图、无创血压和氧饱和度。L3-4蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉药物：0.75%罗哌卡因15mg。手术结束后，两组均给予PCA，舒芬太尼200μg＋生理盐水至100mL，负荷剂量2mL，单次剂量（Bolus）1mL，锁定时间5min，4h最大剂量20mL，两组给予负荷剂量并固定后回病房。

F组患者手术后先进行FICB操作[3]。取平卧位在髂前上棘和耻骨外角之间作一连线将其三等分，中外1/3交界处远端旁开2cm左右即为进针点，利多卡因局部麻醉后，以18号硬膜外穿刺针垂直进针，可感觉到2个“突破感（pop）”，即突破了阔筋膜和髂筋膜，回抽无血后固定穿刺针，注入0.375%罗哌卡因30mL，见图1[4]。

图1 FICB操作图示

观察指标：术中记录两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）；术后6、12、24和48h对所有患者进行视觉模拟评分（VAS），并记录PCA内舒芬太尼用量，以及患者恶心和呕吐等并发症。

统计学方法：应用SPSS15.0统计软件进行数据处理，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（Q）]表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组术中HR、MAP、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后各时间段内F组舒芬太尼PCA用量及两天PCA总量少于S组（P＜0.01），见表2。两组术后各时间段VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。F组术后无恶心呕吐，S组术后恶心呕吐2例。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别F组S组n/例10 10 HR/（次/min）75.2±5.3 77.2±6.6 MAP/mmHg 89.4±10.5 86.5±8.2 SpO2/% 98.1±2.0 99.2±1.3

表2 两组各时间段舒芬太尼PCA用量及PCA总量比较 μg

表3 两组术后VAS评分比较[M（Q）]分

4 讨论

近年来，周围神经阻滞作为术后多模式镇痛策略的一个组成部分，日益受到关注。髂筋膜腔隙是前以骼筋膜（为阔筋膜所覆盖）为界，后以髂腰肌为界的一个潜在腔隙，股神经在一定程度与股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经一起行走于髂筋膜后。通过在髂筋膜腔隙内给药，能有效地阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，此阻滞不需要神经刺激仪和患者的异感主诉，进针点远离股神经和股静脉，有操作安全和简便等优点。

研究[5]发现，和3合1神经阻滞比较，FICB有更长的术后阻滞时间。Singelyn等[6]在髋关节置换术术后镇痛研究中发现，髂筋膜腔隙阻滞和术后使用吗啡持续镇痛比较，具有更少的尿潴留和恶心呕吐等并发症。本组结果显示，F组术后第1天和2天PCA总量显著低于S组（P＜0.01），术后恶心呕吐少于S组，但差异无统计学意义（P＞0.05），证明良好的神经阻滞可减少舒芬太尼的使用量。

牛晓娟等[7]观察舒芬太尼和芬太尼用于脊柱外科术后PCIA的效果及安全性，研究显示等效剂量舒芬太尼与芬太尼均可获得满意的镇痛效果，并提示舒芬太尼组术后镇痛更加舒适，满足患者术后肢体活动的需求。本研究发现，舒芬太尼不设背景剂量可安全用于患者术后镇痛，但和设背景剂量的模式相比，PCA的总量和药物副作用是否有区别，还有待于进一步的研究。

综上所述，在髌骨手术术后镇痛中，给予0.375%罗哌卡因行FICB具有安全，效果确切，操作简便等优点，并减少舒芬太尼的PCA用量，该阻滞方法适合在下肢手术中推广应用，特别是在适合于基层无神经刺激仪的医疗单位和主诉困难的患者使用。

［1］Dalens B，Vanneuville G，Tanguy A.Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children［J］.Anesth Analg，1989，69：705-713.

［2］张瑞芹，方先海，崔晓光.舒芬太尼术后静脉自控镇痛的量效关系［J］.哈尔滨医科大学学报，2006，40（5）：409-411.

［3］Yun MJ，Kim YH，Han MK，et al.Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture:fascia iliaca compartment block［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（10）：1282-1287.

［4］Liu SS，Salinas FV.Continuous plexus and peripheral nerve blocks for postoperative analgesia［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：263-272.

［5］Wallace JB，Andrade JA，Christensen JP，et al.Comparison of fascia iliaca compartment block and 3-in-1 block in adults undergoing knee arthroscopy and meniscal repair［J］. AANA J，2012，80（4 Suppl）：S37-44.

［6］Singelyn FJ，Ferrant T，Malisse MF，et al.Effects of intra－venous patient-controlled analgesia with morphine,continuous epidural analgesia,and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty［J］.Reg Anesth Pain Med，2005，30:452-457.

［7］牛晓娟，刘炜.舒芬太尼用于脊柱外科术后自控静脉镇痛的临床研究［J］中国药房，2009，20（32）：2525-2526.

2013-05-23

2013-08-14