认知功能对恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的影响

董丽娟，郭小妹，陈新兰

（中山市中医院 护理部，广东 中山 528401）

跌倒是我国65岁以上人群伤害死亡的首位原因，跌倒后产生的持久的恐惧心理，使老年人的活动能力降低，生活质量下降[1]。Creed在2006年的调查显示，14%～39%恢复期缺血性脑卒中老年患者发生过跌倒[2]。认知功能是人类完成活动最重要的心理条件[3]，其对老年人行为能力的影响日益引起国内外研究者的关注。笔者将认知功能纳入恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的研究中，以探索筛选跌倒高危患者的新途径，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年9月—2013年11月,中山市某医疗机构符合纳入条件的恢复期缺血性脑卒中患者 149 例,其中男 130 例,女 19 例，年龄（69.48±4.37）岁。纳入标准：年龄60～90岁，住院时间≥8 d；具备基本听、说能力，Barthel指数≥70分；意识清晰，无精神病史，身体其他疾患对跌倒风险无明显影响；自愿参加研究。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）用于筛选轻度认知功能异常，包括视空间/执行功能、命名、注意力、语言、抽象能力、延迟回忆、定向力7个维度，量表总分30分，得分大于等于25分为正常[3]。经验证中文版MoCA量表具有良好的内部一致性和重测信度，Cronbach’s α=0.818,各项目得分与总分相关系数为0.5～0.9[3]。（2）一般情况调查表，由研究者自行编撰，包括年龄、性别、教育背景、既往职业类型4项内容。（3）跌倒风险测试采用Faster counting while walking测试方法[4]，测试分为2部分。第1部分步行试验：受试者以自我选择速度步行10 m，同时从50倒数，记录倒数数值，并用计时器记录时间，受试环境光线良好，受试者着自己鞋子，腰上有绳子保证安全。第2部分静坐试验：患者坐在椅子上，大声从50倒数，倒数时间等于其步行试验时间，记录倒数数值。计数评分=步行结束倒数值-坐时倒数值。计数评分＞0为高危风险组，计数评分≤0为低危风险组。

1.2.2 调查方法 入院第5天在独立的测验室进行MoCA测试，并完成一般情况调查，测试和调查均由患者口述，研究人员记录。第6天在同一测验室进行跌倒风险测试，测试时患者着舒适衣物和鞋子，腰间系保护带，并有2名工作人员随行步行测试。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计描述，χ2检验，两独立样本t检验，以二分类的跌倒风险为因变量的多因素Logistic回归分析筛选恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因素，采用Forward LR法进行筛选，准入标准α=0.05，剔除标准α=0.10。

2 结果

2.1 研究对象的跌倒风险测试结果及认知得分情况 共有149名患者完成跌倒风险测试，通过计算将计数评分＞0的76名患者分为高危风险组，计数评分≤0的73名患者分为低危风险组。高危风险组患者在视空间/执行功能、注意力、抽象能力、定向力4个认知维度的得分以及认知总分均低于低危风险组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者认知功能比较，见表1。

表1 跌倒高危风险组与低危风险组认知得分情况的比较（±S，分）

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2.2 不同人口学资料研究对象的跌倒风险比较本组缺血性脑卒中患者中脑血栓形成97（65.1%）例，腔隙性脑梗死 29（19.5%）例，脑栓塞 23（15.4%）例，各疾病类型老年患者的跌倒风险差异无统计学意义；跌倒高危风险组患者年龄（69.46±4.09）岁，低危风险组患者年龄（69.51±4.67）岁，两组患者年龄比较差异无统计学意义（t=1.976，P=0.949），不同人口学资料研究对象跌倒风险的比较显示不同既往职业和教育背景的恢复期缺血性脑卒中患者的跌倒风险不同，见表2。

表2 不同人口学资料研究对象的跌倒风险比较（例）

2.3 恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险预测 以二分类跌倒风险为因变量，将表1、表2中P＜0.10的自变量纳入多因素分析。因自变量认知总分由7个维度综合所得，为避免总分与各维度得分的交互影响，故将认知维度和认知总分分别纳入风险预测分析模型中，得到以下2类预测方程。既往职业、注意力、抽象能力、定向力进入第1类预测方程中，既往职业、认知总分进入第2类预测方程中。既往职业赋值方法为，重体力=1，轻体力=2，脑力=3，多因素分析结果见表3、表4。

表3 认知维度对恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测（n=149）

表4 认知总分对恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测（n=149）

3 讨论

3.1 恢复期缺血性脑卒中患者的认知特征及跌倒风险状况分析 认知功能是人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。通过以双任务执行功能为理论基础的跌倒风险测试，将计数评分＞0的患者分为跌倒高危风险组，计数评分≤0为跌倒低危风险组。国外研究显示，此测试对于老年十年跌倒风险评估具有良好的预测力[4]。本研究显示,跌倒高危风险组76例患者，相对于低危风险组73例患者的视空间/执行功能、注意力、抽象能力、定向力4个维度和综合认知功能的得分较低，差异具有统计学意义，提示跌倒高危风险组患者在部分认知维度有缺陷，认知功能受损，并进一步推测MoCA具有用于筛选高跌倒风险人群的可能性。缺血性脑卒中分为3种类型，本研究病例类型分布基本符合流行病学资料。跌倒高危风险组和低危风险组的年龄无显著差异。现存多数研究显示，年龄是跌倒风险的重要影响因素，但本研究中纳入病例均为65岁以上年龄组人群，年龄段分布不全可能是造成年龄因素在跌倒高危风险组和低危风险组没有统计学差异的原因。国内关于缺血性脑卒中老年患者性别比例没有确切的数据，临床实践显示老年组的男性患病率远高于女性，可能与生活习惯、烟酒嗜好相关。本研究中男女比例为6.84：1，与国内资料性别分布相符，跌倒高危风险组和低危风险组男女分布比例差异无统计学意义。

3.2 恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因子分析 本研究通过建立多因素Logistic回归模型，以二分类跌倒风险为因变量，将两组一般情况和认知评分比较中P＜0.10的自变量纳入多因素分析。由于在实际临床工作中，部分老年患者并不能在限定时间内完成汉化MoCA，由此得到的量表总分并不能准确反映该受试对象认知功能；加之，自变量认知总分由7个维度得分综合所得，如同时纳入预测方程可能存在相互影响因素造成结果偏倚。故将认知维度和认知总分分别纳入风险预测分析模型中，结果显示既往职业、注意力、抽象能力、定向力和认知总分是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因子。

3.2.1 既往职业 本研究中职业类型未依据现有职业类型表进行分类，结合研究对象的年龄层次特点，既往职业类型单一，加之既往职业类型可能是多因素回归影响因素，如按照常规职业类型分类可能造成较大偏倚。故本研究职业类型分类标准为：脑力劳动即60%以上工作时间不需要参与体力劳动者；轻、重体力劳动以研究对象自我感觉为标准，自觉体力能够较好胜任工作强度为轻体力劳动，反之为重体力劳动。跌倒高危组重体力劳动者占大多数，而低危组轻体力劳动者占大多数。经多因素Logistic回归分析发现，既往职业稳定的存在于认知维度和认知总分的预测方程中,并随着重体力劳动、轻体力劳动、脑力劳动等级的升高，恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险降低。目前，职业类型与跌倒风险的相关性研究较少，关于职业与老年痴呆的探索较为丰富。虽然脑力劳动与老年痴呆的必然关系尚未确定，但多数学者支持：脑力劳动者罹患老年痴呆的风险低于其他人群[5]。因此,既往职业是否通过影响患者的认知功能降低跌倒风险值得进一步研究。

3.2.2 注意力 注意力是指心理活动对外界一定事物的指向和集中，得分越高，在一定时间内，越易于稳定地把注意力集中于某一特定的对象与活动。本研究多因素回归分析显示，注意力存在于跌倒风险的预测方程中，是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因素（OR=0.458，P＜0.01）。有研究者认为[6]，注意力持久性和广度的欠缺导致对危险的认识不及时、不准确，导致了跌倒的高风险。而Herman等认为，由于认知障碍人群不良的步行及姿势控制状况，使其削弱了注意力对资源的分配能力，从而导致跌倒风险增加[7]。本研究更接近于第1种观点，认为注意力是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因素，注意力越不易分散，跌倒风险越低。临床实践中医护人员往往反复宣教防跌倒安全教育，提高患者对易致跌倒事件的注意稳定性，以防跌倒。本研究为此项临床实践提供了佐证，并为其提示了宣教重点。同时，注意力是记忆力的基础，延迟记忆是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的独立影响因素，却未出现在跌倒风险预测模型中，可能正是两者之间的关系所致。

3.2.3 抽象能力 抽象能力即概括能力，是指把不同事物或同一事物的不同部分、特性、方面中一般的东西联合起来的能力，得分越高，对于把握事物共性的能力越强。本研究多因素回归分析显示，抽象能力存在于跌倒风险的预测方程中，是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因素（OR=0.371，P＜0.05）。有学者认为抽象能力并不能直接影响老年人的跌倒结局，可能通过塑造其他心理学因素而对跌倒产生间接影响[8]。本研究与上述结论不尽相同，认为抽象能力是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因素，抽象能力越好，跌倒风险越低。

3.2.4 定向力 定向力是指对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力，得分越高，对于环境和自身的认知越准确。本研究多因素回归分析显示，定向力存在于跌倒风险的预测方程中，是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因素（OR=0.381，P＜0.01）。Muir S W的研究肯定了地点定向力对于老年人跌倒影响作用[9]。目前，关于老年人跌倒的探索多偏重于如何改善环境条件以降低跌倒风险，在现今国内的老年相关医疗单位、社区、家庭也都在不遗余力的优化设施，但老年人跌倒发生率并未下降。本研究的结果提示定向力受损患者跌倒风险增高。关注恢复期缺血性脑卒中老年患者的定向力，提高其对环境和自身的认识能力,配合现今较好的环境设置，以降低跌倒的风险。

3.2.5 认知功能总分 本研究通过建立多因素Logistic回归模型，将认知总分纳入跌倒风险预测方程中证实，认知功能对恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险具有预测作用 （OR=0.608，P＜0.01），随着认知评分的降低，跌倒风险将不断升高。既往研究证实，存在认知障碍的老年人是高跌倒发生率人群。Anstey等在关于认知障碍对老年人跌倒影响的研究中指出：注意力、地点定向力以及理解能力的障碍，使老年人对跌倒危险识别和处理能力下降,易化了跌倒的发生[10]。Montero-Odasso等证明使用胆碱酯酶抑制剂，改善老年人记忆力、定向力等的认知功能可提高老年人跌倒的自我预防能力[11]。但是这些研究纳入的病例多为阿尔茨海默病患者，针对恢复期缺血性脑卒中老年患者的研究较少。本课题组证实了认知障碍对恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测作用，从而为识别跌倒高风险患者，进一步研究有效干预措施提供了前提。

综上所述，认知功能评估对恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险具有预测作用；MoCA中认知维度划分，注意力、抽象能力、定向力以及总分是恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒风险的预测因子。本课题拓展了恢复期缺血性脑卒中老年患者跌倒影响因素的研究视野和实践领域，通过关注认知因素对恢复期缺血性脑卒中老年人群跌倒的重要影响，及时、动态地发现跌倒高危对象，并期待通过进一步的研究不断优化恢复期缺血性脑卒中老年人群跌倒的预防措施，以降低跌倒发生率。

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[11]Montero-Odasso M,Wells J L,Borrie M J,et al.Can Cognitive Enhancers Reduce the Risk of Falls in Older People with Mild Cognitive Impairment?A Protocol for a Randomised Controlled Double Blind Trial[J].BMC Neurol,2009,12(9)：42.