中医护理专科化发展之路的思考

单亚维，高尚谦，乔 雪 综述；郝玉芳 审校

（北京中医药大学 护理学院，北京100102）

随着医学分科的细化和现代护理模式的转变，护理专科化已成为全球临床护理发展的策略和方向。20世纪初，美国专科护理以 “specialties in nursing”[1]一文最先进入公众视野，其后的专科护理发展如雨后春笋，其护理专科设立（recognition）、授权许可（licensure）,专科认证（accreditation）,专科注册（certification）以及教育机制（education）都得到了不断的发展和完善。专科护理实践从深度和广度上拓展了专科护理理论、技能和职能。我国的专科护理抓住全球专科护理发展契机，于2001年在中山大学开办中国内地第一所造口治疗师学校；其后，北京市率先开展“ICU专科护理培训”。2005年，卫生部颁发 《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）》提出，“根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护理”[2]，此后，我国的专科护理进入规模化探索阶段[3]。2007年卫生部办公厅印发《专科护理领域护士培训大纲》[4]，在全国开展急诊急救、糖尿病、ICU等众多专科护理培训。在国内专科护理乘势发展的同时，中医领域学者提出“中医护理专科化”。为明确国内专科护士的发展现状，剖析中医专科护士培养的相关研究，并参照美国《专科护理设立认证标准 （Recognition of a Nursing Specialty,Approval of a Specialty Nursing Scope of Practice Statement,and Acknowledgement of Specialty Nursing Statement of Practice）》（以下简称《标准》）[5]，对比当前中医护理专科发展条件，明确中医护理专科化发展的强势和不足，以供借鉴和参考。

1 中国专科护理发展现存问题

1.1 专科护理发展不足概述 由于我国的正规护理高等教育起步较晚，专业学科地位、社会地位有待提高。尽管在全球趋势、政策刺激、行业推动下，我国的专科护理得到了飞跃式发展，但其在学员选拔、师资配置、课程设置、教材选择、培训基地、资格认证、注册标准、专科护士岗位设置和职责、专科护士核心能力评价等方面均无统一标准，在一定程度上影响了我国专科护理质量及其专科发展。

1.2 专科发展突出问题解析 在众多问题中，首当其冲便是专科护理冠名问题和概念上的界定不清问题，尤其是初级专科护士（specialty nurse，SN）与高级实践注册护士（advanced practice registered nurse,APRN）的区别。前者指具备某一专科护理领域的实践经验,并接受一定时间的专科继续教育培训,通过资格认定的注册护士[6];后者包括高级麻醉护士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）、 高级助产护士（certified nurse-midwife, CNM）、 临床护理专家（clinical nurse specialist,CNS）、 开业护士（certified nurse practitioner,CNP）。美国国家护理委员会对APRN的内涵界定是：获得APRN某一专科领域的硕士及以上学历的注册护士，通过国家APRN注册考试并持有相应证书，拥有丰富的临床经验，广博精湛的临床专科护理知识和技能，能进行深层次全面数据整合并直接、独立进行健康促进、健康维护、健康教育，护理评估与诊断、药物及非药物治疗等高级临床实践[7]。目前，我国专科护士培养基本都以继续教育的形式，强调某一专科领域的工作经验，大多都对学历无特殊要求。由前述美国相关定义可见，我国的情况基本属于初级专科护士。然而，冠名却仅以“专科护士”命名，缺乏严格的区分和概念界定。当然，结合我国护理学科的发展状况、现行的医疗卫生体系以及社会需求，初级专科护理模式的确是我国护理发展的必经阶段，但这一冠名和内涵的界定不清，在一定程度上将对我国专科护士的定位、培养和发展产生不良影响。

2 推行“中医专科护理”的尝试及必要性分析

2.1 中医专科护理实践和教育现状 中医护理学科，确切而言是具有中医特色的护理，是以中医理论为指导，运用整体观念，对疾病进行辨证施护，结合预防、保健、康复、医疗等措施，对患者及老、弱、幼、残加以照料，并施以独特的护理技术，以保护人民健康的一门应用学科[8]。目前，各大中医医院开展的所谓中医专科护理，基本为某一中医专科科室或门诊的中医护理，例如：糖尿病中医专科护理门诊[9]，其服务内容为中西医糖尿病管理，即在西医糖尿病专科护理的基础上加入中医护理理念和操作。

中医护理专科教育分为学历教育与非学历教育，前者包括本科及硕士中医护理方向培养，但“中医通科护士”与“中医专科护士”并没有做明确的定义，在课程设置上也未能体现专于哪科，将所有中医理论和技能进行传授，又难免冠以“通科”之名；非学历教育基本为继续教育，培训内容为中医理论、中医护理常规等科目[10]，实际上为通科培训，且该种模式的教育，完全由医院组织，缺乏系统的教育机制，规范性和权威性不足，培训的中医护理专科护士质量难以保证。

2.2 发展中医专科护理的必要性 尽管目前的中医专科护理实践与培养处于低层次零星探索阶段，对该专科的内涵界定尚无统一权威的标准、没有统一规范的专科护理教育培训标准、没有配套的专科护士设岗规范、缺乏专科继续教育机制、没有考核评价措施，更谈不上权威的专业认证机构和注册机制。但是，自始以来中医学与中医护理学分工不清、理论同源、操作重合，以及护士操作胜任力及医嘱限制，中医护理实践步履维艰，而专科护士拥有在健康评估、健康检查、治疗、急慢性病管理、药物处方等方面的初步诊疗的独立决策权[7]，能够很好地解决目前中医护理的现状。所以，发展专科的总体理念是正确的，但是何时发展，如何发展，发展哪方面，人员如何选拔，需要谨慎权衡和严格实施，绝不可仓促开展。

3 结合美国专科护理标准分析中医护理专科化现存问题

针对“中医护理专科化”这一热点，笔者认为，促进中医护理专科化，只有全面掌握中医护理发展的现状和动向，了解中医护理学科建设内涵，熟悉专科设置认证标准，明确中医护理发展强势和不足，才能推动中医护理的良性发展。

在美国专科设立认证中，美国护理学会（American Nurses Association,ANA）通过其广泛的社会职能，在专科设立认证中提供协助指导、审核审批等重要工作[5]。根据ANA出台的《标准》，专科的建立，应由专科护理机构 （Specialty Nursing Organization,SNO）向ANA提交专科设立认证申请，并提供相应的专科护理实践申明和实践标准，该 “申明和标准”必须清晰阐明且完全满足14项专科设立认证条款[5]。

然而，由于国内专科护理发展的不足，尚未出台符合国情的专科护理设置认证标准和认证程序，也无权威机构负责认证工作，目前国内开展的护理专科，在国外均较成熟。故新的专科的提出，普遍暴露出认识不全面、准备不齐全、行事过于仓促的现象。以下，笔者将结合美国《标准》，分析中医护理专科发展的差距或存在的问题。

3.1 专科范畴和职能界定宽泛 《标准》提出，申请建立的专科必须属于“护理专业范畴”，“体现护理专业的所有目的和职能”[5]。中医护理是按照现代护理模式，从中医学中分离而来的。它继承了中医学科独特的理论体系，并在吸收、整合现代西医护理理论、成果和技术的基础上进行专业范畴、目的和职能的初步界定。其内涵包括中医护理理论、方法和技能；服务面向所有生命阶段的整体人群；服务场所涉及医院、家庭、社区；服务领域包括临床各科专科护理、社区卫生服务和健康教育；学科任务包括临床、管理、教育及科研[11]。

在明确其专科范畴的基础上，应认识到专科化是以护理的某一特殊领域为中心开展的[12]。按照美国高级实践注册护士共识，其专科领域按人群划分，如家庭、老年人、新生儿、儿科、两性、精神心理科等，并可在上述人群中再进行亚专科分类[7]。对比目前中医护理的目的和职能，及其临床实践领域拓展现状，显然其面向的是整个人群的所有病种，以这种层面看，属于全科护理，若要中医护理专科化，专哪一科、如何专还有待慎重考虑。

3.2 独立理论和理论创新欠缺 《标准》提出，申请建立的专科必须“被明确定义”，“有针对该专科领域的护理实践的理论基础”[5]。1958年，自《中医护病学》出版以来，中医护理的定义不断明确，其定义体现了中医护理的整体观和辨证施护的理念，及其优势特色[13]，整体观与现代医学中整体护理理念不谋而合，而辨证施护也体现了评判性思维。

然而，中医护理与中医学有着共同的发展、理论和学术根源。尽管我国中医药高等教育的发展促进了中医护理的发展，但目前中医护理的理论研究，集中于中医理论的整理和归纳，在现今护理理论与技能百家争鸣的形势下，缺乏理论创新在一定程度上限制了中医护理的进一步发展。而中医护理临床实践受医护不分的中医医疗模式影响，其既属于护理学范畴，又基于中医学的理论，学科定位不清是目前存在最根本的问题[14]。

3.3 专科关注和社会需求不足 《标准》提出所申请设立的专科需“在护理学科领域受到关注”，并“对于该专科有可鉴定的需求量”[5]。《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）》出台后，国家明确提出大力发展中医护理[2]，中医药管理局、各省市中医医院响应号召，规范《中医医院中医护理工作指南》和《中医护理常规、技术操作规程》，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，但未对在西医医院推行中医护理做出具体规划。

目前，中医护理的临床实践领域基本分布于中医优势病种，由于治未病和养生康复理念，近年来在社区的运用也发展起来。然而，目前居民对中医护理的认知度偏低，需求片面[15-16]。在中医护理操作方面，由于医院风险意识的增强，护理人员进行中医护理操作必须在有医嘱情况下进行[17]，导致多数中医操作由医生执行[18]。操作项目的一再减少，护理人员操作自主性低，即使在社会需求扩大的背景下，中医护理在临床的开展困难重重。而中医护理人员学历与能力限制，已造成医院及群众的信任度差，专科的社会需求，是该专科存在及发展的动力和必要条件，没有充足的社会认同和市场刺激，将对其发展产生不良影响，且其专科关注度和后续发展推动力还有待增强。

3.4 人才培养质量保证体系欠缺 《标准》要求设立的专科应 “坚持贯彻所有专业证书授予和教育要求”，“已有专科培养和学位授予的教育准则”，“有该专科领域的继续教育体制”，并且对“该专科实践有明确的胜任力鉴定”[5]。目前，中医护理的学历教育主要为本科及硕士中西医结合教育，但前者缺乏针对性强的专业认证标准和规范，且多数院校未通过国家护理专业认证；后者课程以方法学为主，缺乏中医护理特色，教育认证体系也尚未出台。而相应的学位授予纷杂，缺乏规范的授予机制。在目前的专业教育现状下，虽然有学者提出“中医专科护理”，并进行培养方案研制，考虑到教育标准和规范尚属缺失，要满足专科设立中证书授予、认证、注册及教育要求，存在一定的困难。

继续教育方面，由于中医护理人员业务素质、学识水平和学历层次相对较低，开展中医护理领域新理论、新技术的终身教育[19]是专科发展的前提之一。目前，中医护理领域的继续教育基本为中医护理知识和技能的培训，因其理论和技术创新的局限，继续教育内容较为狭窄。教育的目的是达到能力的胜任，美国《临床护理专家核心能力》对CNS胜任力做了明确规定[20]。在我国，不少研究者也提出基于国情的西医专科护士核心能力[21]。而中医护理本科与硕士培养计划中，虽有与中医护理相关的培养目标，但主要强调培养具有中医辨证施护思维，基本掌握中医理论知识与技能，其目标过于简单笼统。

3.5 知识传播和临床实践局限 《标准》要求：“设立的专科，已有针对该专科科研成果的支持、审查以及传播机制，以巩固理论基础及促进循证实践”，并且“于国内或国际上实践”，“有数量可观的护理工作者从事在该领域”。近10年来，中医护理论文数不断增长，但科研论文所占比例小，多数为经验总结或传统综述，一定程度上反映了中医护理创新能力和科研水平不足[22]；在现今循证医学成为临床实践准则的形势下，中医因其经验主义而一度遭受科学性质疑[23]，其方法学严谨性低，严重削弱了研究结果的可信度。在专科发展承托上，亟需专业组织进行规划、指导、实施和评估;学术期刊作为学科发展的标志[24]，是专业信息创新、认证、传播、交流、检验的重要载体，然而，中医护理学发展至今，一直未创立专业学术期刊。

临床实践方面，国内中医护理实践主要分布于全国各中医院和部分社区，因中医辨证论治的博大精深，而中医护理人员素质水平局限，对中医知识的掌握和运用困难。中医护理人员临床实践自主性低，缺乏相应的护理实践立法，医院护理人力资源配备不足，中医护理总体开展情况不容乐观[25]。在国际上，部分国家已认可针灸、拔罐等中医操作，但均由医师实施，护理人员操作受到严重限制。

在学科择业上，目前，全国23所高等中医药院校每年本科护理毕业生在7 000人左右，主要就业流向为临床、教学、接受研究生教育，也存在转岗和转业现象[26]，但就业于中医类医院的学生仅占28%[27]，能胜任临床中医护理实践的人员比例相对更低。

3.6 申请机构和技术支持缺乏 《标准》要求所设立专科的 “认证申请需由国家或国际专业机构或子机构组织并提交”。目前，中医护理由中华护理学会及中国中医药管理局分管，而提出中医护理专科化理念的仅为个人或个人所在中医药院校，相比由权威机构执行专科认证的筹备工作，客观性、严谨性、全面性难以保证；尚且没有专业权力机构执行专科认证审批程序，缺乏权威机构的规范、指导、评估、实施和评价是导致目前中医护理专科化内涵不清，实施零散、操作不规范的原因之一。

4 结论

由此可见，目前中医护理的发展尚处于初级阶段，理论基础亟待完善和创新，应明确界定专业定义和专业范畴，建立专业实践立法机制，保证专业实践的合法性；在探索教育标准和规范的基础上，应修改和完善相应的学位授予和人才培养计划，使人才培养目标明确、有的放矢。中医护理专科化的提出，需在掌握发展全局的基础上，同时建立“专科护理核心能力要求”、“专科护理教育及管理授权机构”、“专科护理继续教育体系”、“专科护理学术阵地”等一系列配套体系，应严谨开展，切不可迫切行事，导致日后的专科工作捉襟见肘。

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