33例完全胸腔镜下二尖瓣成形术患者的术后护理

宋素娜，凌 云，郭阳娇，吴贤红

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科，广东 广州 510080）

胸腔镜下心脏手术经历了10余年的不断发展，现已成为一门成熟的微创心脏外科技术，是现代微创心脏外科的代表性手术[1]。其最大的优越性是微创，既克服了传统手术创伤大、手术后出血多的缺点，还具有术后疼痛轻、恢复时间短、切口美观的优点，符合现代人的美容要求。但手术是单侧肺通气易损伤呼吸道导致术后肺功能不全，手术体位也比较特殊，有损伤右侧臂丛神经的风险，而且切口小、手术操作局限、止血难，所以对呼吸道、右侧肢体功能、手术引流管的管理是术后护理的难点及重点。现将我科33例患者二尖瓣成形术后护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年11月—2012年11月，我科全胸腔镜辅助下二尖瓣成形手术33例患者，男性16 例，女性 17 例；年龄 21～71（43.37±14.63）岁；体质量 39～85（59.74±9.46）kg。 本组病例依据病史、心血管体征、心电图、胸部X光片、超声心脏B超、心导管等检查确诊为：单纯二尖瓣病变，其中二尖瓣脱垂25例，风湿性二尖瓣关闭不全4例，二尖瓣穿孔3例，二尖瓣退行性变1例。

1.2 手术方法 手术体位采用左侧卧位，右手约90°上抬，固定于头端。右肩至右臀部垫高，充分暴露右前外侧胸前及右侧腹股沟，左心尖部及右肩部贴自动除颤电极。常规右侧腹股沟纵切口，显露股动、静脉，肝素化后插管。胸部取右侧第4肋间锁骨中线外3 cm为工作切口，腋前线第3肋间2 cm切口为辅助 孔，腋中线第5肋间1 cm切口为胸腔镜孔。心脏停跳下切开左心房,暴露二尖瓣,根据二尖瓣病变，采用瓣叶修复，人工腱索重建，置入人工瓣环等二尖瓣综合成形技术完成二尖瓣修复。术后常规留置1条右胸腔引流管。

1.3 结果 33例患者术后进入ICU，使用呼吸机时间为 5～50（13.66±8.76）h;在 ICU 时间为 12～106（34.26±25.05）h；术后到出院时间 4～17（7.26±2.85）d。早期并发症有：胸腔积液2例，气胸2例，胸液量多4例，肺不张1例，经积极治疗后均痊愈出院。术后3个月，行心脏超声检查均未发现瓣膜反流，术后心功能分级1级。

2 术后护理

2.1 呼吸道并发症的预防对策 本组病例的主要呼吸道并发症是发生肺不张1例，气胸2例。由于胸腔镜手术中利用双腔气管插管实施左侧大潮气量肺通气，右肺不通气，右侧胸腔打开，右侧肺叶塌陷，可能导致双侧肺损伤，术毕改用双侧肺通气，呼吸道分泌物增多，易造成术后肺部感染、肺水肿、肺不张等并发症，所以术后有效的呼吸道管理极为重要，责任护士应及时了解患者手术前后肺功能情况以制定呼吸道管理的对策。

2.1.1 合理调节呼吸机参数 本组患者术后未清醒时予容量控制通气模式控制通气，清醒后有自主呼吸时改为同步间歇指令通气模式，潮气量不可过大，调为 6～8 mL/kg，常规呼吸末正压 3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），气道压力控制在＜40 cmH2O，呼吸频率12～15 次/min，吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2，氧浓度为 50%，2～4 h检测血气分析1次，结合经皮血氧饱和度、胸片及听诊掌握肺通气和肺换气的情况。本组有1例术后早期氧浓度80%，血氧饱和度为92%，氧分压为80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予延长呼吸机辅助通气时间3～4 h之后氧浓度50%时、氧分压为198 mmHg方顺利拔管。

2.1.2 气道护理 本组患者在辅助通气及拔管后吸氧均予37℃加温湿化，并常规给爱全乐及令舒雾化吸入4次/d。每30 min听呼吸音1次，了解辅助期间右肺复张情况以及时发现和清除气道内痰液。血气分析满意后拔除气管插管，拔管后重点观察右肺呼吸音，判断有无发生肺不张。雾化吸入20 min后，给予肺部体疗鼓励患者咳嗽排痰。每2 h翻身拍背1次，并鼓励患者在深呼吸同时，间歇行吸气咳嗽，促进痰液排出，咳嗽时双手按住切口或抱软枕以减轻伤口疼痛，用呼吸助力器锻炼的方式呼吸促进肺复张。本组患者术前肺功能评估良好，术后1例患者出现右上肺不张合并低氧血症，立即予呼吸囊接氧气膨肺，充分吸痰，增加雾化吸入次数，将呼吸末正压调至5 cmH2O，保持肺泡在打开状态防止塌陷，拔管后教会有效咳痰方法并垫高右胸，1 d后右上肺复张。2例气胸，1例在查体时右肺呼吸音减弱，烦躁，血氧饱和度91%～94%，急查胸片提示：右侧中量气胸，予穿刺抽气后好转，另1例胸片提示：右侧气胸，肺压缩70%～80%，立即行胸腔闭式引流，并将呼吸末正压调至3 cmH2O后治愈。

2.1.3 加强液体管理，预防心源性肺水肿 心脏术后早期保持轻度负平衡，维持尿量≥1 mL(kg·h)。对本组33例患者均实施术后早期限制性的液体管理，避免短时间内输入过量液体，导致心源性肺水肿。本组患者用少量心血管活性药多巴胺、肾上腺素以加强心肌收缩力，增强心排出量并用利尿药加强利尿以控制出入量在轻负平衡，无发生肺水肿及低心排出量综合征。

2.2 胸腔引流管的管理对策 术后胸液量观察是本组病例的主要护理问题之一。胸腔镜孔留置右胸腔引流管，该处伤口闭合性差，牵拉时容易导致皮下气肿、气胸、脱出[2]，尤其针对术前凝血功能较差、老年人、术后较烦躁的患者，更应加强引流管的护理，妥善固定，翻身时注意防止引流管扭曲或脱落，导致胸腔感染。右胸腔引流管持续低负压吸引，吸引压力10～15 mmHg，保持通畅，每 15～30 min 挤压引流管1次，仔细观察并记录引流量、颜色、有无凝血块及水柱波动范围，如每小时引流量＞2 mL（kg·h），颜色鲜红，持续2 h需警惕可能发生活动性胸腔内出血，一旦发生立即报告医生处理，若引流液突然减少注意引流管有无堵塞，如24 h引流量＜50 mL予尽早拔除胸管减轻伤口疼痛更早下床活动。本组有2例为术后2 h胸液总量200 mL，颜色鲜红，查胸液红细胞压积与动脉血气分析结果一样，予药物止血处理后无效行再次胸腔镜下探查止血后好转，还有2例术后胸液量为50～70 mL/h，予药物鱼精、维生素K1、凝血酶及输血对症处理后好转；2例胸腔积液患者中，1例是术后胸片提示右侧积液予调整胸管后引流出胸液320 mL，另1例已拔除胸腔引流管的患者经药物治疗后积液减少，无须再放置引流管。

2.3 肢体的康复护理策略 舒适护理不仅能提高患者自身的舒适感受，而且对术后患者恢复也有极好的作用[3]。密切关注患者的舒适程度是护理工作的重中之重，早期功能锻炼可以预防并及早发现并发症。

2.3.1 右上肢体术后舒适度护理 由于胸腔镜手术的体位有特殊要求，有损伤右侧臂丛神经风险，所以术后要了解患者右上肢有无麻痹、酸痛等异常症状并特别注意观察右上肢体的活动情况，包括肌力、肌张力及有无畸形手等异常体征。本组有1例患者术后烦躁，表示右上肢不适，护士利用一些简单的指令：抬手、握手、询问是否疼痛等分析患者的肌张力情况，请骨科会诊为右侧臂丛神经损伤，护士给予保持正常功能体位每小时1次，并协助和指导患者主动做右上肢抬手、握手活动，活动幅度由小到大，次数由少到多。康复功能锻炼并结合理疗、营养神经、高压氧治疗等一系列对症处理，1个月后右上肢功能完全恢复。

2.3.2 功能锻炼 胸腔镜二尖瓣成形术后患者创伤小、恢复快。但是手术有损伤肋间神经的风险，术后应特别注意观察，如肋间神经损伤引起的前胸及上腹部长期麻木感和酸痛感需要在活动后才被发现，所以应积极鼓励患者早期活动。本组有1例患者术后拔除气管插管及胸腔引流管后精神疲倦、胃纳差、不愿意下床活动，主诉右侧肋间伤口疼痛、腹胀，护士对其进行术后健康宣教并扶起从床边小范围步行到走廊再到简单的体操，2次/d，每天坚持，较快改善术后早期的生活质量。由此建议术后生命体征稳定、拔气管插管及胸腔引流管后尽早下床活动。

[1]严志焜.经电视胸腔镜交感神经切除术治疗手汗症50例[J].中华外科杂志,2000,38(1):64.

[2]张志烂,李 锦.胸腔镜下二尖瓣置换术病人的护理[J].南方护理学报,2005,12(4):26-27.

[3]任 浩.心脏外科手术后患者不舒适原因分析及护理对策[J].当代医学,2013,19(1):127-128.