10例噬血细胞综合征合并多脏器功能不全患儿的护理

蔡 榕

（南京医科大学附属南京儿童医院，江苏 南京 210008）

噬血细胞综合征 （hemophagocytic syndrome,HPS）又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH），是一组以在骨髓或其他淋巴组织/器官中出现异常增多的组织细胞，且伴有活跃的吞噬自身血细胞为特征的反应性单核巨噬系统疾病[1]，其临床表现及病因复杂，以发热、出血、全血细胞减少、肝脾肿大、肝功能异常、黄疸、凝血障碍、骨髓和其他组织中可发现噬血细胞为显著特征，常表现为多脏器受损，病情进展迅速，病死率高[2]。该病主要发生在有各种遗传性或获得性免疫缺陷的基础上，包括原发性和继发性两种形式，两者发病主要是由感染诱发[3]。原发性是常染色体隐性遗传病，多见于婴幼儿，需要阳性家族史或基因检测才能确诊，此类型临床诊断较为困难；继发性分为感染相关性、肿瘤相关性以及其他原因噬血细胞综合征，因发生率高、临床重症较多、病死率高而备受关注[4]。虽然该病诊断、治疗水平在近阶段取得了很大的提高，但该病是由于淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖所引起，若不能控制由此导致的高细胞因子血症及继发的过度炎症反应，适时的治疗仍会使患儿陷入极其严重和危险的状态[5]。查阅国内外相关资料，阐述该病的病因、诊断及探讨治疗方法、发病机制的文献较多，而介绍该病相关护理的资料较少，为增加临床对该病重症患儿护理的认识,提高抢救成功率,笔者总结本院PICU 2009年11月—2013年5月收治的10例该病重症患儿的护理经验，现报道如下。

1 临床资料

本组10例患儿，男6例，女4例；发病年龄1～14岁；入住PICU时间2～14 d；城市3例，农村7例，均满足国际组织细胞协会HLH-2004诊断标准[6]。其中反复发热10例，肝肿大6例，脾肿大8例，肝脾皆肿大5例，浅表淋巴结肿大4例，胸腹水6例，消化道出血7例，皮肤、黏膜出血7例，皮肤、巩膜黄染2例，呼吸窘迫6例，惊厥2例，皮疹1例。脏器损害累及胃肠、肝脏、肾脏等。实验室检查中，外周血涂片检查6例发现异常淋巴细胞；血生化：谷丙转氨酶升高7例，谷草转氨酶升高6例，胆红素升高4例，白蛋白降低4例，三酰甘油升高9例，肌酐升高2例，低钠3例，低钾2例，低镁2例，低钙1例；凝血常规、凝血功能异常10例,其中纤维蛋白原均低于1.5 g/L;血清铁蛋白均大于500 μg/L；外周血自然杀伤细胞比例下降9例；抗核抗体阳性2例；血EBV-IgM3例，血CMV-IgM1例，血MP-IgM1例；血培养阳性1例，为金黄色葡萄球菌；sCD25增高2例；骨髓检查增生活跃或明显活跃7例，骨髓增生减低3例，骨髓涂片找到噬血细胞6例；胸腹部B超提示胸腔积液3例，腹水4例；1例腰穿提示白细胞数稍多，以淋巴细胞为主。本组10例患儿均及时采用了国际组织细胞协会HLH-04方案[7-8]环孢霉素（CsA)+依托泊苷（VP16）+地塞米松进行治疗，辅以对症/支持治疗及相应的抗感染、抗病毒治疗，其中加用丙种球蛋白冲击治疗6例，大剂量甲基强的松龙冲击治疗3例，4例病毒感染者予抗病毒药物治疗，输注血小板3例，输注红细胞悬液4例，补充人血白蛋白4例，机械通气治疗2例，连续性血液透析（CVVHD）+血浆置换（PE）治疗2例，2例合并惊厥患儿予以咪达唑仑镇静、甘露醇降颅压治疗。本组6例好转，2例因病情严重等原因自动出院，2例死亡。

2 护理

2.1 心理护理 该病较少见，早期临床诊断困难，患儿通常以发热待查收治入院，常与一般感染性疾病难以鉴别，随着病情的迅速进展，一旦确诊，病情的严重性和该病的不良预后，使患儿家长陷入紧张和焦虑之中，同时感到无助和绝望，此时护理人员主动与家长交流，提供情感上的支持。耐心的倾听，及时了解其要求和想法，通过提供熟练精湛的护理技术、丰富的疾病相关知识，耐心讲述疾病的发生、发展、治疗和预后知识，告知治疗效果，可能出现的并发症，解释各种检查及穿刺等操作的重要性和必要性，以及治疗的成功案例，使家长消除疑虑加强对患儿的治疗信心，产生对医护人员信赖和安全感，并使其明确密切配合医护人员的治疗和护理是患儿康复的首要条件。本组有4例11～14岁的患儿，该年龄段患儿对疾病、病情等都有一定的认知能力，易受外界环境因素的影响，尤其是医务人员的态度、家长的情绪、ICU的工作气氛等，易使患儿产生焦虑、恐惧、抑郁。护理人员经常与患儿沟通交流，了解其心理，尽可能满足其合理要求，努力消除患儿内心对疾病、环境的恐惧，增强患儿对医护人员的安全和信赖感，保持其乐观情绪，积极配合治疗；同时医护人员重视医疗保护，切不可在患儿床边谈论病情及预后，也不可在其面前讨论其他危重患儿的病情，尽可能不要让其知晓病房中其他患儿死亡，以免他们产生对死亡的恐惧。由于该年龄段的患儿或多或少能从家长言行中捕捉到家长的情绪变化，故注意提醒家长在探视时，不能将担忧、焦虑等负面情绪感染给患儿，多传递一些积极稳定的情绪给患儿，同时鼓励抚慰患儿；在不探视的时间里，鼓励家长亲笔书写一些激励患儿战胜疾病、表现亲情的书信，使患儿在整个ICU治疗期间情绪稳定，配合医务人员的治疗护理，利于病情的好转。本组死亡的2例均是该年龄组的患儿，其中1例14岁患儿在转出PICU 10 d后再次转入，共计住PICU 22 d，该患儿入住初期显得沉默寡言，郁郁寡欢，护理人员分析原因，有针对性的加强了心理保护与护理，使该患儿乐于与医护人员沟通，情绪稳定，直到生命的离去。本组6例1～5岁的患儿入住PICU后因与家长分离，陌生的环境以及各种侵入性治疗检查等产生恐惧感和哭闹不安，不仅增加了治疗护理难度，而且会使病情恶化，加重出血等症状，严重时可危及生命。这时护理人员与家长了解患儿的特点、日常的习惯与爱好，要求家长录制一些患儿喜欢的儿歌、故事等放送给患儿听，以稳定其情绪；加强对患儿的关爱，用温柔的语言安慰和鼓励,在病情及条件允许的情况下，增加对患儿的拥抱,并通过轻柔的抚触，让患儿得到家人般的温暖，使其安静配合治疗护理。

2.2 发热的观察与护理 本组10例患儿均有不同程度间断或持续发热，热型呈波动性和迁延性，热峰有时可达40℃以上，有时也可自行消退。随时观察体温变化、热峰及热型，体温低于38.5℃时，以物理降温为主，解衣散热加温水擦浴，轻擦额头、颈、腋窝、腹股沟、腘窝等部位10 min，再用毛巾擦干；体温为38.5℃以上时，经温水擦浴降温效果已不理想，改用冰枕或降温毯降温，将体温控制在38.5℃以下，每15～30 min观察调整使用部位，以防温度过低造成皮肤微循环障碍和冻伤。冰敷后出现皮肤花纹、末梢循环不良或寒战时，予撤冰枕或降温毯。对体温超过38.5℃的患儿，遵医嘱在物理降温的同时配合使用药物降温,药物降温首选口服小儿泰诺退热剂0.1 mL/（kg·次)或儿童美林退热糖浆 0.25～0.5 mL／（kg·次），给予退热药1 h内停止冰袋及冷敷等物理降温。对高热伴末梢循环不良患儿忌用冰袋、降温毯；发热患儿进行物理降温时忌用酒精擦浴；对心功能正常的高热患儿予多饮水；对出汗较多的患儿与医生沟通必要时酌情补液。本组3例患儿发热在38.5～39℃，使用解衣、冰敷、温水浴等降温措施后体温恢复正常;4例发热在39～40℃，加以药物降温体温好转或恢复正常；3例经上述物理降温措施后体温居高不下，一直维持在39～40℃，循环功能良好，由于肝功能严重异常，不能使用药物降温，即配合间断降温毯使用后体温逐渐下降。降温毯使用过程中1例患儿出现皮肤花纹、循环不良，体温有下降趋势，予间断使用降温毯降温；1例降温初期，高热未退的情况下，患儿虽出现了皮肤花纹，遵医嘱酌情将躯干部继续置于降温毯的降温区域，四肢末梢放在降温区域外或四肢处垫以厚褥，加盖保暖，按摩循环不良处，同时密切监测血压的变化进行降温毯降温，此2例患儿体温经上述处理均得到了下降。本组7例患儿肝功能均有异常，故谨慎使用退热药物，尤其禁用阿斯匹林、消炎痛等影响血小板功能的解热镇痛药物；3例发热患儿心功能正常，无消化道出血、未禁食，发热期间予以多饮水；2例发热患儿因禁食遵医嘱予以补液；本组10例发热患儿，除1例死亡患儿由于病情危重，入住PICU 7 h后即抢救无效死亡外，其他9例经以上方法处理后体温均降至正常或好转。

2.3 出血的观察与护理 血小板变化可作为本病活动性指征，因而需要密切观察血小板计数的变化，在病情缓解时，首先可见血小板计数上升；而在病情恶化时，则首先见到血小板计数下降[8-9]。本组10例患儿均有血小板降低、纤维蛋白原降低，凝血功能异常，故需加强安全防护，防止患儿碰撞擦伤，床护栏边加用海绵软垫隔离包裹。本组7例患儿全身皮肤黏膜可见出血点，除观察全身皮肤、黏膜出血状况外，还必须关注有无新增皮下出血点、皮肤淤点、淤斑；注射穿刺部位有无出血不止；有无呕血、便血、血尿；有无鼻、牙龈出血；有无不明原因的腹痛、胸闷、呼吸困难等消化道、呼吸道出血症状以及头痛、呕吐、烦躁，瞳孔、意识改变等颅内压增高的表现，及早发现因凝血因子及血小板降低而引起内脏出血、颅内出血情况；如发现异常及时报告医生，并积极配合抢救。治疗护理过程中尽量减少穿刺机会，采血注射部位压迫10 min以上[10]；在实施有创操作后务必有效止血，确定已止血后方可离开。本组3例患儿注射采血后，穿刺部位常规按压后不能止血，采用了明胶海绵长时间按压后仍止血效果不佳，故在穿刺部位覆盖明胶海绵，针眼部位采用无菌纱布球按压，外缠绕弹力绷带持续加压包扎，不出血后解除包扎，加压包扎期间注意观察加压部位的末梢循环。本组2例患儿出现鼻出血，1例使用0.5%的麻黄碱棉球按压30 min后出血停止，1例按压30 min仍然出血不止，表现为后鼻道大量出血，即给予凡士林油纱条填塞止血，72 h后患儿鼻出血停止，保持病室相对湿度50%～60%，以防鼻黏膜干燥增加出血机会。血小板≤20×109/L时易发生自发性颅内出血，本组2例患儿出现惊厥、颅内压增高现象，此时加强监护，并绝对卧床，避免患儿剧烈哭闹加重出血。在治疗过程中由于应用大剂量糖皮质激素可加重或诱发消化道出血症状，故加强对消化道出血的评估和临床观察；对本组4例大量消化道出血的患儿，采取禁食、胃肠减压，冰生理盐水洗胃后，胃内以凝血酶原200 U+生理盐水10 mL保留1 h，4～6 h重复使用1次，其中2例死亡患儿由于DIC，止血效果较差。本组10例患儿均遵医嘱酌情输注了新鲜冰冻血浆、冷沉淀、红细胞悬液、凝血酶原复合物等血制品。

2.4 胸腹水的护理 本组6例患儿伴有不同程度的胸腹水，故绝对卧床休息，半坐卧位，每日测量腹围，体障率；大量腹水，腹胀明显，影响呼吸者，考虑适量抽取腹水放液减压，腹水抽取后采用腹带加压包裹腹部，增加腹内压力以减少腹腔内渗出，但不能包裹太紧，以免造成患儿不适，腹带松紧调节以不影响患儿呼吸运动为宜。放腹水过程中，注意有无血容量不足和电解质紊乱等情况发生；检查腹部时动作轻柔，防止脾破裂。本组1例14岁死亡患儿在第1次入住PICU时因门脉高压腹水严重，予以放腹水处理，腹水减轻，无并发症发生；本组5例患儿予以半坐卧位，每班监测腹围，每日测量体质量辅以其他综合治疗后，胸水均消失，4例腹水减轻或消失。

2.5 多脏功能不全的监测与护理 该病累及骨髓、淋巴结、肝、脾以及中枢神经系统，容易发生多脏器功能障碍，故应加强脏器功能监测，尽早发现患儿器官功能紊乱，及时纠正，使脏器功能损害控制到最低程度。在治疗和护理过程中，护士根据相关临床特征全面密切观察患儿病情变化。入院后严密监测呼吸、心率、血压、瞳孔、意识、尿量等生命体征的变化，详细记录24 h出入量。注意由于入量不足、低蛋白血症、低钠血症等原因所致早期休克表现；给予持续氧气吸入，流量1～2 L/min；加强气道湿化，保持气道通畅，采用超声波雾化吸入法稀释痰液，氧泵吸入解痉药物解除支气管痉挛，加强拍背吸痰等，如出现心率增快、呼吸急促、面色发绀等，警惕发生呼吸衰竭，当上述措施处理无效时，则需建立人工气道；注意避免增加患者心脏负担的因素，如激动、兴奋、不安等，消除恐惧心理。注意患儿大便通畅，如有便秘，使用开塞露通便；对心功能及其前、后负荷进行严密监测，确定输液量和输液速度，以维持动脉压尤其脉压差和组织灌注压。根据医嘱及时准确应用强心、利尿药物。通过监测呼吸功能、血流动力学、肾功能、内环境、肝功能、凝血功能等，为采取合理治疗提供临床依据。本组10例患儿均有不同程度的多脏器功能不全，累及2～3个或更多，通过上述监测护理，6例患儿累及消化、血液、神经、呼吸、肝脾、免疫等系统2～3个，脏器功能不全逐渐好转，转入血液科继续治疗；2例患儿中1例因急性呼吸窘迫综合症、肝功能不全、门静脉高压、DIC及呼吸衰竭等行机械通气，1例因感染性休克、DIC、肾功能不全及呼吸循环衰竭行机械通气，2例患儿均死亡；2例因肝肾功能不全、电解质紊乱、脓毒症等施行CVVHD+PE的患儿病情危重，均自动出院。

2.6 预防控制机会性感染的护理 该病发病机制是由于高细胞因子引发的全身炎症反应，患儿免疫力低下，极易出现继发感染。将患儿安放在隔离病房，做好保护性隔离；工作人员在执行各项操作前穿隔离服；加强对环境、床单元、监护仪器、各种导管、雾化吸入器等的清洁消毒。密切观察口腔黏膜变化，做好口腔护理；每日饭后、晨晚间护理时，用5%碳酸氢钠和银尔通交替漱口或口腔护理。因患儿病程长，长期应用抗菌药物和皮质激素，需特别注意真菌感染，特别是口腔及会阴部黏膜易出现局部真菌感染,故护理时仔细观察口腔、会阴部黏膜有无糜烂、真菌感染等迹象,发现异常则加强口腔、会阴部护理。口腔护理3～4次/d，5%碳酸氢钠清洗口腔后，制霉菌素10万U研粉含服；每次便后,会阴部予5%碳酸氢钠清洗后,制霉菌素粉10万U加入鞣酸软膏中,涂抹患部；并及时向医生报告，观察有无全身真菌感染。本组1例患儿口腔黏膜出现真菌感染，2例患儿出现肛周黏膜真菌感染，采用上述处理方法后感染消除。

2.7 药物不良反应的观察与护理 VP16、CsA为化疗药物，药液外渗时可导致局部组织坏死和/或血栓性静脉炎，故输注前需确保静脉通畅，滴注速度宜慢以减轻局部刺激，输注过程中仔细观察局部皮肤情况，药液一旦外漏立即停止输注，按化疗药物外漏处理执行。VP16不宜静脉推注，稀释后立即使用，若有沉淀产生则禁用，浓度不超过0.25 mg/mL，静脉滴注时间不少于30 min，否则容易引起低血压、喉痉挛等过敏反应；CsA使用剂量过大时也可出现过敏反应，因此需监测该血药浓度，按时准确抽取血液并送检。静脉输注丙种球蛋白时，开始滴速为1 mL/min，持续15～30 min若无不良反应，逐渐加快速度，最快滴速不超过3 mL/min，且为单独静脉途径输注。皮质激素因抑制单核-吞噬细胞系统对血细胞的吞噬破坏和阻止炎症细胞因子的瀑布样释放而作为治疗首选，使用时注意监测有无水钠潴留、骨质疏松、诱发或加重出血感染、血糖增高等。本组10例患儿中无1例发生药物不良反应。

2.8 饮食营养护理 噬血细胞综合征合并多脏器功能不全时，患儿由于长期发热、机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大、免疫功能低下、代谢障碍、内环境紊乱，因此设法保证患儿营养至关重要。临床上通常通过提供肠外和肠内营养，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，鼓励多饮水，以增强机体对化疗承受力，促进毒素排泄。注意少食多餐，尤其是在出现腹水时，更要注意减少每次进食量，以免增加饱胀不适的感觉。上消化道出血量大时禁食，停止出血后，进温凉流质或软食，如菜泥、肉沫、烂面条等；在热量中增加氨基酸的比例尤为重要，以维持正氮平衡。

2.9 安全防护 噬血细胞综合征合并多脏器功能不全患儿病情危重，离开家长后时有烦躁哭闹，由于留有许多管道，需妥善固定，注意各种管道的留置长度和各种接头的牢固程度，防止因翻身、患儿自行拔管导致管道脱落，影响患儿的生命安全。在PICU，因没有家长的陪伴，加之护理人员工作量大，患儿容易意外受伤，所以在取得家长充分理解后，根据病情、认知程度给予患儿适当约束。

3 体会

噬血细胞综合征合并多脏器功能不全病因复杂，是儿科少见的疾病，其起病急、病情凶险，临床症状重、进展快，受累脏器多，预后差，病死率高，且缺乏特异性实验室诊断方法，容易误诊和漏诊，该病的主要死亡原因为出血、感染、多器官功能衰竭和弥散性血管内凝血[11]。随着临床医疗对该病认识的不断深入，近年来发病率有不断上升的趋势，而临床可以借鉴的护理病例相对较少，通过对10例患儿的护理经验总结，笔者认为通过密切的临床观察，加强心理护理和对症护理，提供早期诊断的临床依据以及重视对患儿重要器官的监测与护理，可尽可能避免或逆转器官功能衰竭的发生，挽救患儿生命。而在今后的临床护理中需要护理人员加强责任心，不断提高自身的专业知识和技术，结合临床不断地摸索，总结该病成功的护理经验，制定具有针对性的护理方案，以不断提高噬血细胞综合征的救治成功率。

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