饮酒及其他心理社会状况等风险因素对糖尿病足溃疡发生的影响

杨银芬 杨 敏 吴国富

糖尿病(DM)在我国的发生率呈不断增高、发病年龄年轻化及各种并发症患病率较高的特点［1］。其中医疗费用也呈迅猛增长的势头，年均增长率高达19．9%，远高于年均GDP及医疗保障经费的增长速度，可见医疗费用将成为影响和困扰DM患者健康状况的主要因素。而其中DM足溃疡的发生率高达15%，大约1%DM患者最终因足溃疡被截肢［2］。因此，DM的治疗，尤其是足溃疡的防治仍然是摆在临床医师面前的挑战和重任。由于目前尚没有有关饮酒等心理社会因素对DM足溃疡发生影响的研究报告，因此有必要就这些方面对DM患者进行调查研究，探究其在DM足溃疡发生、发展中的作用，为临床足溃疡防治策略提供参考和借鉴。

对象与方法

1．患者资料:2010年3月～2012年9月间在笔者医院就诊的125例2型糖尿病患者(T2DM)中筛选出69例，平均年龄为65．1±8．3岁，平均病程为 9．3年(病程按首次发现T2DM开始计算)，其中男性48例，女性21例。随机分为糖尿病足溃疡组(n=31)和非溃疡组(n=38)。确诊依据参照2012年美国糖尿病足诊治指南［3］。患者排除标准:①年龄＜18岁或＞80岁;②有创伤史;③癌症、血液透析、痴呆、服用免疫抑制药物及其他无对照无可控性因素。

2．调查指标:所有患者均会进行基于《精神疾病诊断和统计手册》的精神病评估，让患者自我评价在最近12个月内及一生中的相关情况，记录流行病学数据、亚临床症状、体重及吸烟饮酒、心理社会负担和自残行为等情况。体重:具体的最小值和最大值。吸烟饮酒:第1次和最后一次的时间、通常的用量、持续时间长度和变化情况等详细历史。饮酒的定义分为:完全不饮酒、少量饮酒(饮酒量:男性＜24g/d，女性＜12g/d)和嗜酒(饮酒量:男性＞24g/d，女性＞12g/d)。吸烟定义分为:完全不吸烟、少量吸烟(吸烟量:1～9根/天)和嗜烟(吸烟量:≥10根/天)。吸烟作为非直接性自残，其定义为每天至少吸1根烟。超重同样作为非直接性自残，其定义为BMI≥25kg/m2，超重与肥胖不进行区别。其他的自残行为(直接性、非直接性和自我诱导)也依据《自我毁灭评定量表》进行评估记录［4］。其他相关各指标和参数也将一并记录下来，如SF-12 生活质量和贝克抑郁量表等［5，6］。

结 果

1．一般资料:依据 Wagner＆ Armstrong评价法［7］，31 例足溃疡患者中有14 例(45．1%)神经 -血管性病变、7例(22．6%)神经性病变、4例(12．9%)血管综合性病变和6例(19．4%)沙尔科关节性病变。两组患者在性别、年龄和病程方面均无统计学差异(P＞0．05，表1)。但在受教育程度、收入、饮酒及生理生活质量方面，两组患者均有统计学差异(P＜0．05)，表明这些因素可能是T2DM患者足溃疡的间接或直接风险因素。

表1 两组患者间心理社会因素差异的比较分析

2．心理因素比较:由表2可知，心理因素方面，足溃疡可能与焦虑症及忽视心理治疗有显著相关性(P＜0．05)。

表2 两组患者间心理因素比较［n(%)］

3．非直接和直接自残行为比较:由表3可知，除酒精滥用之外，其他因素在组间无统计学差异(P＞0．05)。与表1中相关数据对应，嗜酒是足溃疡患者唯一的非直接性自残风险因素。

表3 两组患者间非直接和直接自残行为的比较［n(%)］

4．多因素回归分析:采用逐步Logistic回归分析心理社会各因素与T2DM足溃疡之间的相关性。在多变量模型中将所有在单变量分析中具有显著性差异的参数纳入变量范畴(受教育程度、收入、生理生活质量、焦虑症、嗜酒、心理治疗和药物治疗)。结果表明，各参数的回归系数分别为:生理生活质量(B=-0．078，P=0．005)、12 个月内存在焦虑症(B=-1．741，P=0．015)、有寻求心理治疗经历(B=-1．970，P=0．022)、嗜酒趋势 (B=1．198，P=0．059)，而受教育程度、收入和药物治疗等参数在模型中均无显著性影响(P＞0．05)。

讨 论

糖尿病足病史可是患者此后的截肢率增高2倍以上，而足溃疡也是非创伤性截肢的主要原因，比例高达8成［8］。本研究结果表明，受教育程度、收入较低、会诊次数较少及服用相应药物较少均为足溃疡的风险因素，与T2DM足溃疡相关的流行病学调查结果相吻合［9］。本研究31例T2DM足溃疡病例中有14例(45．1%)神经 -血管性病变、7 例(22．6%)神经性病变、4例(12．9%)血管综合性病变和6例(19．4%)沙尔科关节性病变。按照Wagner＆Armstrong评价等级［7］，有 20 例(64．5%)患者为 0 级，10 例(32．3%)为1 ～4 级，1 例(3．2%)截肢。这些患者以神经-血管性混合型病变为主，其次为神经性病变，只有少部分为血管性及其他病变。尽管绝大部分患者病情相对较轻，总体预后良好，且神经性病变预后优于血管性病变预后，但混合型足溃疡病变预后相对较差，需要患者及临床诊治医师的特别关注。该结果虽与国内某些研究报告在类型构成比上略有差异，但总体上预后情况基本一致［10］。

总之，研究发现心理社会因素对T2DM足溃疡的发生发展具有重要影响，且这些影响是不基于神经病和血管类疾病的作用效果之外的独立风险因素，包括较低的受教育程度及收入、较少的外界支持(医疗支持和亲情支持等)，较低的焦虑程度和消极的抵触策略(如嗜酒等)。针对这些风险因素进行多学科间的综合干预能有效预防和减少T2DM足溃疡的发生风险及避免不必要的住院治疗和截肢手术。以后同样有必要进行纵向研究，强化这些风险因素的重要性并会临床诊治提供更有利的证据及依据。

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2 许樟荣．糖尿病足病的病因及流行病学［J］．中国实用内科杂志，2007，27(7):485-487

3 Lipsky BA，Berendt AR，Cornia PB，et al．2012 infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections［J］．J Am Podiatr Med Assoc，2013，103(1):2-7

4 Fliege H，Kocalevent RD，Walter OB，et al．Three assessment tools for deliberate self-harm and suicide behavior:evaluation and psychopathological correlates［J］．J Psychosom Res，2006，61(1):113-121

5 Ware JJE，Kosinski M，Keller S．A 12-item short-form health survey:construction of scales and preliminary tests of reliability and validity［J］．Med Care，1996，34(3):220-233

6 Beck AT，Steer RA，Garbin MG．Psychometric properties of the Beck Depression Inventory:twenty-five years of evaluation［J］．Clin Psychol Rev，1988，8(1):77-100

7 Simson U，Nawarotzky U，Porck W，et al．Depression，anxiety，quality of life and type D pattern among inpatients suffering from diabetic foot syndrome［J］．Psychother Psych Med，2008，58(2):44-50

8 许樟荣．糖尿病足病的流行病学及诊治现状［J］．内科理论与实践，2007，2(3):150-152

9 王爱红，赵湜，李强，等．中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析［J］．中华内分泌代谢杂志，2005，21(6):496-499

10 林少达，林楚佳，王爱红，等．中国部分省市糖尿病足调查及神经病变分析［J］．中华医学杂志，2007，87(18):1241-1244