体外受精-胚胎移植后异位妊娠相关因素分析

周 燕 郭银花 王慧红 陈 楠

异位妊娠是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的并发症之一，其发生率高于自然妊娠，并且输卵管因素是导致IVF-ET异位妊娠发生的主要因素［1，2］。异位妊娠危害患者的安全，是IVF的严重并发症之一。本研究回顾性分析了接受胚胎移植后获得临床妊娠的1564个周期的异位妊娠发生情况，探讨IVF-ET异位妊娠发生的高危因素。

资料与方法

1．一般资料:收集2006年1月～2012年6月间在金华市人民医院生殖中心行IVF-ET治疗获得临床妊娠的1564个周期的资料，患者年龄24～39岁，平均年龄29．8±4．6岁。其中新鲜周期(ET组)临床妊娠730例，发生异位妊娠25例;FET周期(FET组)临床妊娠834例，发生异位妊娠14例。

2．方法:(1)促排卵方案与胚胎移植:采用常规长方案和短方案进行促排卵，根据卵泡的发育情况调整FSH用量，观察卵泡发育，择时注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)2000～10000IU，36～38h后B超引导下取卵。获取后4h授精，16～18h后镜下检查受精情况，继续培养至第3天，根据患者情况决定是否行新鲜胚胎移植，如出现卵巢过度刺激综合征(OHSS)、内膜情况欠佳、内分泌环境不适合胚胎种植或个人原因等情况，需要先行胚胎全部冷冻保存，待以后解冻移植。每个移植周期移植胚胎数≤3个，优质胚胎≤2个，胚胎移植后肌内注射黄体酮行黄体支持。(2)冻融胚胎移植:排卵正常一般采用自然周期准备内膜，若排卵异常则采用激素替代周期或小剂量促性腺激素(HMG)促排方案准备内膜。所有胚胎冻融均采用慢速冷冻和快速复苏技术，复苏后胚胎重新评级后移植。(3)临床宫内妊娠和异位妊娠的判定:胚胎移植术后2周，通过血HCG检测确定是否妊娠，术后5周复查B超，宫内检测到孕囊、卵黄囊及心管搏动者确定为临床宫内妊娠;若宫内未见孕囊，而在附件区、宫颈或宫角探及孕囊诊断为异位妊娠;宫内外均发现孕囊者亦归为异位妊娠。

3．统计学方法:数据录入SPSS 17．0软件进行统计，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，采用多因素Logistic回归方程，分析女方年龄、不孕时间、不孕原因、不育形式、受精方式、移植时机、移植数量和移植优胚与异位妊娠发生的相关性。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．异位妊娠组和非异位妊娠组的临床资料比较:比较两组资料，异位妊娠组的年龄更轻(P＜0．05)，继发不孕较原发不孕发生异位妊娠的比例更高(3．35%vs 1．43%，P ＜0．05)，IVF 受精组(31/963)较ICSI组(8/601)发生异位妊娠的比例更高(3．21%vs 1．33%，P ＜0．05)。冷冻周期(14/834)较新鲜周期(25/730)的异位妊娠的发生率低(1．67%vs 3．42%，P ＜0．05，表1)。

表1 异位妊娠组与非异位妊娠组的临床资料比较

2．影响胚胎移植异位妊娠发生的多因素Logistic回归分析:将上述具有统计学差异的参数(女方年龄、不育形式、受精方式、移植时机)应用多因素Logistic回归分析，发现女方年龄与异位妊娠呈负相关(P＜0．05)，继发不孕与异位妊娠呈正相关(P＜0．05)，采用FET周期移植胚胎与异位妊娠呈负相关(P ＜0．05，表2)。

讨 论

异位妊娠是辅助生殖技术治疗的重要风险之一，其发生率为1% ～5%［3］。本研究的异位妊娠发生率为2．5%，并提示患者年龄、移植时间和不育形式与异位妊娠发生相关。

表2 影响胚胎移植后异位妊娠发生的多因素分析

输卵管不能将胚胎运送至子宫着床或子宫条件不适合胚胎着床容易发生异位妊娠。子宫内膜容受性是胚胎着床的关键因素，合适的雌激素与孕激素比值可以保证子宫内膜良好的容受性，也是保证良好妊娠结局的重要因素［4］。在超促排卵周期中大量的卵泡生长，致使体内雌激素水平异常升高，过高的雌激素水平造成雌激素受体功能下调［5］。雌/孕激素的比例失调，是子宫内膜对胚胎的容受性降低，影响了胚胎的着床，使其有机会游走至宫腔外而发生异位妊娠。卵巢激素水平的异常改变还使子宫输卵管肌层节律性收缩，输卵管蠕动的强度、频率和方向发生改变，可能导致移植在宫腔的胚胎逆行到输卵管内发生异位妊娠［5，6］。

笔者的研究数据中女方年龄与异位妊娠呈负相关，主要原因是年轻患者卵巢功能好，对促排卵反应敏感，导致更多的卵泡发育，雌激素的升高更为明显，致使体内激素环境更加不良，引起异位妊娠的发生率升高。

有关新鲜周期和冻融周期发生异位妊娠的机会大小比较还存在争议［7］。但本研究发现新鲜周期异位妊娠发生率高于冻融周期。其主要原因也是由于促排卵周期的异常激素环境导致胚胎容易游走至子宫以外，而冻融周期由于机体避免了这种异常激素状态的影响，使异位妊娠发生率降低。

输卵管及盆腔因素是IVF-ET治疗的主要不孕原因，也是异位妊娠的危险因素［8］。考虑到输卵管盆腔因素是异位妊娠的高发风险，以及不良的输卵管周边环境如积液等可能对移植胚胎的发育存在潜在的危害，笔者建议对输卵管性不孕患者行IVF-ET治疗前进行腹腔镜检查，尤其是对输卵管周围积液及输卵管炎症等进行干预，可以改善胚胎生存环境，并使输卵管因素的异位妊娠率降低。本研究681例输卵管性不孕病例中，有327例在行IVF-ET前进行了腹腔镜检查和治疗，使异位妊娠的发生率明显降低。

本研究结果显示，对于需要接受IVF-ET治疗的患者，在输卵管丧失正常功能并存在潜在异位妊娠风险的前提下，可以考虑治疗前干预避免异位妊娠发生。对于年轻的助孕者，如促排卵有大量卵泡发育，可选择冻融周期移植，降低异位妊娠的发生率。

1 崔毓桂，代晓南，刘嘉茵．辅助生殖技术与异位妊娠的风险［J］．国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31(2):81-83，88

2 刘杰，郑洁，程敏芝，等．体外受精助孕后并发异位妊娠相关因素分析［J］．实用医学杂志，2011，27(6):1019-1021

3 Fernandez H，Gervaise A．Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy［J］．Hum Reprod Update．2004，10:503-513

4 Ozturk S，Demir R．Particular functions of estrogen and progesterone in establishment of uterine receptivity and embryo implantation［J］．Histopathol，2010，25:1215-1228

5 张轶乐，孙婧，苏迎春，等．新鲜和冻融胚胎移植妇女异位妊娠的发生率及其影响［J］．中华妇产科杂志，2012，47(9):655-658

6 Lesny P，Kiliick SR，Robinson J，et al．Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy［J］．Fertil Steril，1999，72:305-309 7 Jun SH，Milki AA．Ectopic pregnancy rate with frozen compared with fresh blastocyst transfer［J］．Fertil Steril，2007，88:629-631

8 赵静，王蕴颖，罗莉，等．体外受精-胚胎移植后异位妊娠的危险因素分析［J］．山西医科大学学报，2011，42(6):491-493