Akin截骨联合第1跖骨基底楔形植骨治疗中重度足拇外翻临床疗效研究

陈学武 杨评山

拇趾外翻是指拇趾骨和第1跖骨之间关节倾斜超过15°。拇外翻是常见的足部畸形病变，遗传因素、经常穿高跟鞋、尖头鞋，都可能导致拇趾过分外翻。如未及时治疗可出现进行性加重症状并导致骨关节病［1，2］。拇外翻中重度患者进行保守治疗通常无法达到理想效果，往往需进行外科手术。轻度拇外翻一般采取软组织重建手术，中重度拇外翻往往合并第1跖骨内翻、拇趾半脱位等严重症状，只进行软组织收缩不能达到理想的治疗目的，通常需进行截骨+软组织重建手术，才能取得理想效果。2011年1月～2012年12月，笔者采用拇趾近节趾骨截骨术(A-kin截骨)联合第1跖骨基底楔形植骨治疗拇趾外翻患者22例，取得较好疗效。现报告如下。

资料与方法

1．一般资料:2011年1月～2012年12月在笔者医院治疗的患者。纳入标准:①中重度拇外翻:拇外翻角(HAV)＞20°，第1、2跖骨间夹角(IMA)＞14°;②明显拇囊炎症状，经3个月以上保守治疗无效;③无周围血管神经病变;④排除类风湿关节炎性外翻、骨关节炎及外伤等。

入选患者共22例(32足)，男性8例(12足)，女性14例(20足)，患者年龄18～63岁，平均年龄37．6±12．5岁。X 线检查情况:HVA 最大为43．37°，最小为37．46°，平均(39．74 ±5．94)°;IMA 最大为 20．84°，最小为 16．42°，平均(18．51 ±4．03)°;其中，中度(20°＜ HAV ＜ 40°，14°＜ IMA ＜ 20°)15例，重度(HAV ＞40°，IMA ＞20°)7 例。

2．手术方法:患者取平卧位，局部麻醉。①在第1、2跖骨间做长1～2cm切口，切除足拇收肌腱止点大约0．5cm;②切开籽骨韧带、第1跖趾关节囊，切断足拇收肌肌腱;③从第1趾近节基底至第1跖楔关节作大约8cm切口，切除拇趾滑囊，切开关节囊，显露跖骨头骨赘。用微型摆锯在近节趾骨基底行楔形截骨，底边以2．5mm为宜。截骨两侧打孔用不可吸收线缝合;④从第1跖骨基底开始，朝向第5跖骨截骨。向外推挤第1跖骨头，将之前截下的楔形骨块插入并撑开约2．5mm，检查位置正确后用交叉克氏针固定;⑤切除跖骨头矢状沟骨赘，缝合关节囊瓣;⑥对伴有其他畸形症状者，根据情况行软组织松解、关节成形及跖骨头颈部截骨等;⑦冲洗缝合，无菌敷料加压包扎。

3．疗效评价:(1)HVA、IMA矫正:对比治疗前后 HVA、IMA的矫正效果。(2)拇跖趾关节评分:根据美国足踝矫形学会拇外翻评分标准［3］，从疼痛、功能、外观3个维度判定疗效。疼痛维度0～40分表示从重度疼痛到无痛，功能维度包括胼胝、稳定、趾间、跖趾、穿鞋、活动等方面，0～45分表示从功能严重受限到功能完全良好，外观0～15分表示从最严重的畸形到无畸形，量表总分100分。根据该量表:①对比治疗前后评分变化;②统计优良率:优(80～99分):疼痛消失、畸形矫正，HVA＜20°，IMA ＜9°，穿鞋行走不受限制;良(60～79 分):疼痛基本消失、畸形改善，HVA ≥20°～25°，IMA≥10°～20°，穿鞋稍受限制;差(≤59分):疼痛、外观没有改善，HVA和IMA与术前差异不大，穿鞋仍受限制。

4．统计学方法:应用SPSS 19．0软件包进行统计。手术前后HVA、IMA、美国足踝外科拇跖趾关节评分为计量资料，符合正态分布，数据以均数±标准差(±s)表示，组间差异采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

全组22例均获随访，随访最短时间为9个月，最长时间为33个月，平均随访时间15．3±2．2个月;随访期间没有患者出现拇外翻复发。

1．HMA、IMA矫正情况:8周摄患足负重X线片并测量相关角度，IMA 由术前 16．42°～20．84°，平均为(18．51 ± 4．03)°，矫正至术后 8．36°～ 11．48°，平均为(9．65 ±3．79)°，比术前平均校正(8．86 ±1．63)°，治疗后IMA与治疗前IMA比较差异有统计学意义(P ＜0．05);HVA 由术前 37．46°～43．37°，平均(39．74 ±5．94)°，矫正至术后 9．84°～15．73°，平均为(12．85 ±3．84)°，平均矫正(26．89 ±4．24)°，治疗后HVA与治疗前HVA比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)，见表1。

表1 22例患者(32足)治疗前后HMA、IMA比较(°)

2．拇跖趾关节评分:治疗后按美国足踝外科拇跖趾关节评分，最低分为83分，最高分为94分，平均86．15±3．59分。其中，优 23 足、良7 足、差2 足，优良率为93．75%(30/32)，见表2。

表2 22例患者(32足)治疗前后美国足踝外科拇跖趾关节评分比较(分)

3．并发症情况:22例(32足)手术均顺利完成，切口全部一级愈合。随访未发现骨不连、足拇内翻情况，其中2足出现第1跖趾关节不灵活，活动范围减小，但穿低跟鞋步行无不良反应。1足第1趾背内侧麻木，5个月后症状消失。

讨 论

拇外翻是足部复合畸形，主要包括以下病理改变:①第1跖骨向内收引，第2、3跖骨之间的弯角扩大，跖骨头内侧形成骨赘，部分同时伴有拇囊炎;②第1跖趾关节异常病变，固定角畸形增大;③拇趾呈外翻形状，部分患者出现向前旋转;④胫侧籽骨向腓侧移位;⑤第1跖趾关节囊病变，拇内收肌与长屈肌腱肌力不平衡;⑥第1跖骨头翘起，第 2、3跖骨头弯曲，前足横弓减小或消失;⑦跖楔关节出现松弛，稳定性降低等。对拇外翻的治疗要综合考虑以上各个方面因素，才能达到恢复外形美观、功能良好的治疗目的。当前对于拇外翻的分型和手术治疗方式尚无统一标准，但基本治疗原则是通过紧缩关节、切除骨突和及进行外翻截骨矫形，达到纠正畸形、减少疼痛及恢复跖趾关节功能的目的［4～8］。研究人员总结拇外翻术式的影响因素，主要包括IMA、HVA、第1跖骨症状及是否伴关节病变等［9］。

由于中重度拇外翻畸形状况严重，HAV＞20°、IMA＞14°，而且通常伴有第1跖骨内翻等症状，仅采用一种治疗方法无法达到理想效果，治疗重点在于纠正增大的IMA［10］。因此研究者建议通过手术进行软组织重建，同时应用第1跖骨截骨。长期足拇外翻往往导致近端关节面固有角异常，进而导致足拇长伸(屈)肌键弓弦状作用力加重。对关节囊进行紧缩后，拇趾恢复正常解剖位置，拇长伸(屈)肌腱的弓弦状作用力得到减缓，但却延伸了长度，因此仍维持着较大张力并导致关节活动受限，在行走及负重时，跖屈关节部位出现不适的紧张感，这是一种异常解剖结构导致的紧张状态。日常行走及活动的增加会导致内侧关节囊重新松开，进而导致拇长伸(屈)肌腱的位置重新出现异常，回复至向外侧偏移的状态，容易导致术后拇外翻复发［11］。Akin截骨术的突出优势是能够改造近节趾骨，使其长度符合足部的解剖特点，因而相对减轻了拇长伸肌腱的张力，解除对关节活动的异常限制，改善活动及负重功能。由于通过手术改变骨骼的长度，恢复正常跖骨解剖结构，从而有效解除了跖趾关节的非生理紧张状态。同时，跖骨解剖恢复正常，不需要依靠紧缩关节囊来纠正外翻角，也能避免拇长伸(屈)肌腱的位置重新出现异常。因此，Akin截骨能有效防止畸形复发［12］。

Akin截骨的缺点是不能对跖骨内翻进行矫正。因此，必须与其他术式联合使用［13］。当前应用较多的是Akin截骨联合各种跖骨截骨方式，以及跖楔关节融合术。在临床实际应用中，单纯基底楔形开放截骨术与新月形截骨都存在一定问题。前者截骨剖面难以稳定，可能影响正常愈合。后者由于必须将跖骨完全截断，也无法进行理想的固定。有研究显示，采用切下骨赘填充截骨面间隙效果良好［14］。本研究根据患者情况，适当调整楔形骨块的植骨位置，使跖骨的形态及位置均恢复正常解剖的稳固结构，从而保证其在负重的情况下不会容易出现移位。同时，由于截骨位于松质骨区域，可获得理想的愈合效果。

应当注意的是，Akin截骨在没有固定的情况下，也可能出现移位，影响术后恢复。当前采用的固定方法，主要有克氏针、螺钉、加压钉、U形钉以及张力缝线及可吸收螺钉［15，16］。笔者主要采用克氏针固定方法，该方法的优点是手术操作简单，可避免因穿入螺钉损伤导致趾骨基底骨折，而且术后患者能够早期活动，不会出现由于金属刺激症状导致术后穿鞋疼痛。

笔者认为，Akin截骨联合第1跖骨基底楔形植骨主要具有以下优点:①能有效矫正畸形，易于调整和控制;②截骨剖面是较大的松质骨，有利于维持稳定及促进良好愈合;③截骨面稳定性高，能够进行各种稳固的内固定;④适用于IMA较大的情况，术后跖骨不会缩短;⑤使用摆锯进行手术，切口小，对周围组织损伤小，有利于早期愈合。该术式适用于IMA＞14°的中重度拇外翻。由于手术改变骨骼的长度，恢复正常跖骨解剖结构，能够限制矢状面病理活动，因此对于跖楔关节松弛同样适用。拇外翻的病因及解剖畸形存在各种不同情况，因此在进行矫治不能仅仅采用某几种手术的机械组合，而应根据患者的具体情况，采用个体化的治疗手段，严格选择适当的术式，才能取得最好的效果。建议根据拇外翻术式的影响因素，包括IMA、HVA、第1跖骨症状等，进行手术方案的设计。如果采取软组织重建仍然无法获得稳定的效果，可能出现残留的畸形，则应进行近节趾骨截骨。

综上所述，应用Akin截骨，以截下的楔形骨块进行植骨的手术设计，具有优良率高、手术简便、避免畸形复发等优点，适用于中重度拇外翻患者。

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