急性前壁心肌梗死溶栓治疗1例

张亚静 顾旭 吕静静 丁志欣 崔莹

急性前壁心肌梗死溶栓治疗1例

张亚静 顾旭 吕静静 丁志欣 崔莹

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 一直严重威胁着人类的健康, 据世界卫生组织统计表明, 每年由于冠心病而死亡的人数居全世界所有死因的首位［1］。冠状动脉介入治疗方法能很好地解决因冠心病造成的心肌供血不足而引起的心肌梗死等问题,是目前重建冠状动脉血运的重要手段［2］。而传统的溶栓治疗自80年代广泛应用于临床以来, 使一部分患者的梗死相关动脉得到开通, 住院病死率下降6%～9%［3］, 对于急性心梗溶栓治疗和冠脉介入治疗, 哪种治疗方法能够使患者获得最大获益的争论持续在进行, 下面将郑州市中医院心病二科急性心梗患者1例治疗过程报告如下。

1 病例资料

患者苏先生, 男, 54岁。于2013年10月13日以“突发心前区憋闷不适20 min”为主诉入院, 患者20 min前无明显诱因出现心前区憋闷不适, 伴乏力, 濒死感, 无疼痛、晕厥等, 持续不缓解, 遂至本院就诊, 查心电图示：大致正常心电图, 见图1, 立即收入本科。既往冠心病, 急性下壁心肌梗死病史2年, 未规律服药。入院体格检查：神志清禁, 心音低钝, HR:80 bpm, 律齐, BP:115/76 mmHg, 余查体未见明显异常。入院诊断：冠状动脉性心脏病, 急性冠脉综合征, 陈旧性下壁心肌梗死。患者入院后心前区憋闷不适感持续加重, 伴胸痛、濒死感、乏力、头晕, 15 min后查体双下肺可闻及细湿啰音, 复查血压：80/50 mmHg, 复查心电图见图2。急查心肌酶：CKMB:254 U/L TNI:16 ng/ml Myo:157.06 ng/ml, 修正诊断：冠状动脉性心脏病, 急性广泛前壁心肌梗死, 急性侧壁

心肌梗死, 心源性休克, 急性左心衰, 心功能Ⅳ级, 立即给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、参麦针、参附针等药物应用, 并给予尿激酶150万U溶栓治疗。溶栓开始后10 min患者双目上视, 呼之不应, 四肢强直, 心电示波：室颤。立即给予电除颤、心肺复苏术, 1 min后患者恢复窦性心律, 溶栓结束后15 min, 患者心电图广泛前壁S-T段回复至基线, 患者症状消失, 溶栓成功, 继续给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、升压、改善微循环、降低心脏前后负荷等治疗,第二天查：神志清禁, 双肺底细湿啰音消失, HR:110 bpm, BP:91/60 mmHg, 无明显不适, 第七天行冠状动脉造影术, 术中造影所见图3, 患者恢复良好, 12 d后出院。

图1

图2

图3

2 讨论

治疗急性心梗的方法主要有溶栓治疗和介入治疗。这两种治疗方法都是AMI早期重要的治疗手段, 能够及时开通罪犯血管, 挽救濒死的心肌, 改善患者的心功能和预后。对于这两种治疗方法哪一种能够使患者获得最大获益一直没有定论。一些学者经过大量、深入的临床随机比较试验, 初步得出结论［4］：与溶栓治疗相比, 直接PTCA患者住院病死率、再发心肌缺血和再发梗死率均明显降低, 尤其是对高危人群获益更大。但对于前三叉及左主干病变, 最佳的治疗方法仍未有大规模临床试验加以证明, 本科该患者在极短的时间内出现心源性休克症状, 经积极地复苏治疗后行冠脉造影术,证实为前三叉病变, 考虑病变位置关键, 行PTCA风险极大,故放弃, 继续基础药物治疗, 最终安全出院, 取得较好的治疗效果。相比以往治疗经验, 对于前三叉或左主干梗死病变,我们在患者病情允许的情况下均行PTCA治疗, 对于生命体征不稳定的患者无奈地选择了溶栓治疗, 两种方法均有成功和失败的病例, 到底该如何选择？病情允许的患者如果直接选择溶栓, 获益是否会有所改变？我国对于急性心梗的溶栓及介入治疗较晚, 对于前三叉或左主干病变这两种治疗方法的疗效总结和报道更不多见, 希望该病例的报道能够起到抛砖引玉的作用, 为下一步大规模临床试验及最终结论的得出奠定基础。

［1］ Savonitto S, Briguod C, RibichiniF, et al. Primary percutaneous coronary intervention: different outcome for different subgroups. J Cardiovasc Med(Hagerstown), 2009(10): S27-34.

［2］ 王建荣,刘红英,马燕兰,等.新形势下医院优质护理服务体系的构建及其实践.解放军护理, 2010(6):1211-1214.

［3］ Gheorghiade M, RaZumma P, Borzak S, et al. Decline in the rate of hospital Mortality from acute myocardial infarction:impact of changing management strategies. Am Heart J , 1996(131):250-257.

［4］ Zijlstra F, de Boer MJ, Hoomtje JCA, et al. A comparion of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N EnglJ Med, 1993(328):680-4.

450007 郑州市中医院心病二科