神经不典型布氏杆菌病3例报道

赵努恩吉雅 马俊萍 姜彩霞 张东威

·临床案例·

神经不典型布氏杆菌病3例报道

赵努恩吉雅 马俊萍 姜彩霞 张东威

目的 探讨不典型神经型布氏杆菌病的临床持点, 提高对其认识。方法 回顾性分析本院收治的3例布氏杆菌病临床资料。结果 3例均缺乏布氏杆菌病的常见表现及缺乏全身性症状和体征,病情复杂, 其他疾病不能解释的神经症状, 考虑到流行病学资料, 布氏杆菌血清凝集试验均阳性, 并血培养及规律抗布氏杆菌治疗后预后好。结论 神经布氏杆菌病临床表现缺乏特异性时, 应该提高认识,依据流行病学史、临床表现及实验室检查及影像学检查进行临床诊断, 治疗采用抗生素联合原则, 预后良好。

布鲁杆菌病； 神经系统； 脑脊液

布氏杆菌是由布氏杆菌引起的急、慢性传染病。属自然疫源性疾病.发病多缓起, 热型以波状热为多见, 也最具特征性, 其发热期平均为2～3周 , 继而出现3～5 d至2周的无热期, 后再发热, 如此循环起伏, 呈波状, 多数患者仅有2～3个波。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等, 临床表现变化多端。特别对于一些临床症状不太典型的病例易发生误诊, 王霞等［1］报道误诊率为67%, 而杨涛等［2］报道误诊率高达85%。现布氏杆菌病发生神经系统并发症的本组3例病例分析。以期临床医师对此病加以重视。

1 临床资料

例1：患者, 男, 50岁, 因双下肢无力1月, 加重伴视物重影10 d, 于2013年3月12日入院。入院前1个月无明显诱因逐渐出现双下肢活动不灵活, 未予重视, 于入院前10 d以上不适加重并出现双眼视物双影, 病程中无吞咽困难及饮水呛咳, 无明显尿便障碍。体格检查：血压120/80 mmHg, 神清, 语明, 双瞳孔等大同圆, 直径约3 mm, 双眼外展受限, 双眼可见水平眼震。双侧鼻唇沟等深, 伸舌居中。四肢肌张力正常, 双下肢肌力3级, 双上肢肌力5级。胸8节段水平以下痛温觉减退, 双下肢腱反射消失。双侧病理征未引出。无项强, 克氏征阴性。心肺腹未见异常。头部核磁示：右侧额叶缺血灶；大枕大池；轻度脑萎缩。胸椎核磁示：脊髓内未见异常信号。采血各项化验均大致正常。腰穿脑脊液结果：压力：230 mmHg, 外观：无色透明。蛋白：0.26 g/L, 氯120 mmol/L, 白细胞3×106/L, 葡萄糖：3.40 mmol/L, 血清免疫球蛋白IgG 5.68 g/L, 血清白蛋白31.70 g/L。新型隐球菌涂片：阴性。结核抗体：阴性。梅毒螺旋体抗体(-),快速血浆反应素实验(RPR) (-)。而考虑患者来自牧区, 有密切牛羊接触史,饮用未消毒的牛奶史, 经查布氏杆菌血清凝集试验(+++), 1：400。血培养7 d示:阳性。临床诊断: 布氏杆菌病。应用复合利福平445 mg, 1次/d, 口服；四环素0.5, 3次/d, 口服；链霉素0.5 g, 2次/d, 肌内注射。治疗1个月, 病情好转, 扶辅助物可行走, 查布氏杆菌血清凝集试验(++), 1：160。带药出院。

例2：患者, 男, 43岁, 因双下肢无力2个月, 于2013年5月28日入院。入院前2个月无明显诱因逐渐出现双下肢活动不灵, 并出现言语笨拙及双下肢不自主抖动数天, 左侧腰背部麻木, 无明显二便障碍。在当医院查头CT未见异常,脑血管彩超示：右侧颈内动脉发出眼动脉之后闭塞或极重度狭窄可能性大。按缺血性脑血管病治疗后双下肢无力进行性加重。入院查体：血压128/82 mmHg, 神清, 语明, 左眼外伤失明35年, 右侧瞳孔直径约3 mm, 光反应灵敏, 右侧眼球活动自如, 无眼震, 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中。四肢肌张力正常, 双上肢肌力5级, 双下肢肌力2级。双侧T4以下浅感觉减退, 双侧下肢关节位置觉消失, 皮肤划痕征(+), 双侧腱反射正常。双侧Babinski征、chaddock征阳性。双侧指鼻正常。无项强, 克氏征阴性。心肺腹未见异常。磁共振头部平扫:脑内白质多发异常信号, 考虑脱髓鞘或变性类疾病可能性大,颈胸段脊髓内未见异常。采血各项化验均大致正常。同行半胱氨酸, 维生素B12、叶酸正常。考虑脊髓病变而行腰穿检查, 腰穿压力160 mmH2O, 蛋白 4.01g/L, 潘氏反应(+++), 白细胞 52×106/L, 多核 0.12, 单核 0.88, 葡萄糖3.02 mmol/L。脑脊液IgG合成指数测定(血清)：脑脊液免疫球蛋白(IgG) 1.310 g/L, 脑脊液白蛋白 9.970 g/L。结核菌涂片(脑脊液)：未查到抗酸杆菌。脑脊液单疱, 风疹, 巨细胞, 弓形体抗体均为阴性,脑脊液结核抗体实验(-), 墨汁染色(-), 梅毒螺旋体抗体(-),快速血浆反应素实验(RPR) (-), 结核感染T细胞斑点法［血］：阴性。结合患者既往职业为卖牛肉, 病程中间断低热, 最高时38℃, 故不能除外有布氏杆菌感染, 经查布氏杆菌血清凝集试验(+++), 1：600。血培养7 d示：阴性, 临床诊断：布氏杆菌病。确诊后出院, 回当地遂给予链霉素0.75 , 1次/d,肌肉注射;复方磺胺甲噁唑24 ml, 2 次/d, 静脉滴注,治疗1个月时双下肢肌力恢复4级, 继续治疗及康复锻炼。

例3：患者, 男, 60岁, 间断发热、头痛1个半月加重3 d,于2013年7月18日入院。缘于入院前1个半月前无明显诱因出现头痛发热症状, 发热体温最高达39℃, 头痛发作前伴随双小腿疼痛, 发病第3天于当地传染病医院行血清布氏杆菌试验结果为阴性, 于当地医院行对症治疗(具体不详), 无效而2013年6月18日来本院门诊就诊, 行腰椎穿刺：压力120 mmH2O, 蛋白：0.35 g/L, 氯126.5 mmol/L, 潘氏反应(阴性),白细胞 2×106/L, 葡萄糖：2.84 mmol/L。考虑“上感”而回当地继续阿奇霉素, 清开灵等药物治疗。头痛加重, 并出现恶心呕吐及言语明显减少, 反应迟钝, 当地行头MRI：双侧大脑半球多发腔隙性脑梗死及点状缺血灶。入院查体：体温37.4℃, 脉搏70次/min, 呼吸18次/min, 血压136/86 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 神志清楚, 反应迟钝, 查体不合作, 问话不能正确回答, 言语减少, 咽部轻度充血, 心肺腹未见异常。脑神经未见异常, 四肢肌张力肌力正常, 双侧锥体束征阴性,项强3横指, 克氏征阴性。采血各项化验均大致正常。腰穿检查：压力：150 mmH2O；蛋白：1.73 g/L；氯120 mmol/L； 白细胞 511×106/L, 多核：0.2；单核：0.8；葡萄糖：2.70 mmol/L。脑脊液单疱、风疹、巨细胞、弓形体抗体均为阴性, 脑脊液结核抗体实验(-), 墨汁染色(-), 梅毒螺旋体抗体(-),快速血浆反应素实验(RPR)(-), 结核感染T细胞斑点法(血)：阴性。考虑脑膜炎(病毒感染可能性大), 抗病毒治疗5 d症状加重,复查腰穿：压力：180 mmH2O；蛋白：2.14 g/L, 氯120 mmol/ L, 白细胞 502×106/L, 多核：0.1；单核：0.9, 葡萄糖：3.40 mmol/L。考虑到患者为牧民, 常年放牧, 送疾病预防控制中心布氏杆菌凝集试验(血)：阳性；(脑脊液)：阳性。血培养7 d示:阳性。诊断：脑膜炎(布氏杆菌感染可能性大),应用多西环素0.1 g , 2次/d,静脉滴注, 利福霉素0.5 g, 1次/d,静脉滴注, 治疗2周后发热及头痛症状消失, 出院时再次腰穿复查脑脊液细胞学提示：白细胞数72×106/L, 99%淋巴细胞, 1%单核细胞。蛋白0.81g/L, 实验室检查明显好转, 地方疾病预防控制中心布氏杆菌凝集试验(血清)：阴性, (脑脊液)：阴性。带药出院：多西环素 0.1 g, 2次/d, 口服;利福霉素 0.45 g, 1次/d(早), 口服,并联合应用保肝药物, 嘱6周后复查腰穿。

2 讨论

布氏杆菌病临床表现急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状,以及骨、关节系统损害症状。但不论是急性期还是慢性期的症状都缺乏特异性。此症病程自限。死亡原因多为严重并发症, 如心肌炎、心内膜炎、气管炎等。布氏杆菌病诊断［3］时流行病学资料及职业有重要价值, 如有特殊临床表现诊断可基本成立。血、骨髓等细菌培养阳性结果为确诊依据。血清凝集试验效价≥1：160为阳性, 若效价有4倍或以上增长,提示近期布鲁菌感染, 急性期阳性率可达80%～90%。神经型布氏杆菌病的诊断标准［4］：①流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物(包括观赏动物)、畜产品、布氏杆菌培养物等,或生活在疫区。②出现神经系统的相关临床表现。③脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎, 蛋白和细胞数轻度升高, 以淋巴细胞为主, 葡萄糖和氯化物正常, 后期细胞数中度升高,以淋巴细胞为主, 葡萄糖和氯化物降低, 类似于结核性脑膜炎。④从患者血、骨髓或脑脊液中可分离出布氏杆菌, 或者血清学凝集试验效价＞1：160, 或者脑脊液布氏杆菌抗体阳性。⑤经针对布氏杆菌的有效治疗后病情好转。⑥除外其他相似疾病。由于本组病例均为不典型的布氏杆菌感染, 故有时候流行病学资料可能是考虑该病的唯一线索［5］。本组例3患者布病细菌培养未发现布鲁菌, 分析原因由于布鲁菌生长缓慢, 初次分离者更为迟缓, 一般需5～7 d, 有时需20～30 d, 4周后无菌生长方可放弃。考虑与培养时间较短有关。诊断布病常用方法仍为血清学检查法。血清凝集试验在病程第1周可阳性, 第2周强阳性, 对布病早期诊断．避免误诊有重要意义。本组例3因发病后第一次检查阴性, 考虑与发病间隔时间较短有关。

本组患者以神经系统受累为主要表现, 缺乏全身性症状和体征, 头颅和颈胸段脊髓MRI均未见异常。病例1表现为颅内感染症状, 病例2表现为颅神经与脊髓受累症状, 病例3仅表现为类似胸段脊髓炎症状。例2查体无感觉平面。Karaca等［6］等报道了l例39岁男性患者, 症状与本例相似, 在胸12节段有明确的感觉障碍平面,头颅及颈胸段脊髓MRI也未见异常。本组病例提示：①神经布氏杆菌病多侵及中枢神经, 表现为类似脑膜炎或脊髓炎症状及脑脊髓同时受累表现, 而MRI无明显影像学改变。②当患者出现上述症状时在诊断学方面缺乏完整的证据链或治疗无效时应结合其疫区生活史及牛羊接触史, 考虑到神经布氏杆菌病可能。

由于布氏杆菌寄宿于多种细胞中, 单一用药很难完全杀死细菌, 推荐至少2种以上抗生素联合治疗。本病的治疗, WHO推荐利福平联合多西环素, 疗程6周。对布氏杆菌脑膜炎的治疗, 目前主张3种抗生素联合治疗, 并且应选用易通过血脑脊液屏障的药物, 如利福平、复方磺胺甲嗯唑和头孢曲松钠等, 总疗程≥8周, 根据临床恢复情况确定。国外有人主张利福平联合多西环素(＞8岁)或头孢曲松钠(＜8岁)8～12周, 病初2～4周加用一种氨基糖甙类药物(如庆大霉素)［7,8］。也有学者主张多西环素和利福平为必备药物, 另在环丙沙星、头孢曲松钠、链霉素和复方磺胺甲嗯唑中任选一种［9］。

布氏杆菌感染后如果及时进行抗感染治疗, 一般预后比较好, 但是即使有效治疗后复发率也高达5%～10%［10］, 如病程迁延几个月以上则可能遗留永久性的后遗症。因此, 早发现、早诊断、早治疗至关重要。

［1］ 王霞.布氏杆菌病误诊60例分析.中华劳动卫生职业病杂志,2013,31(3):183-184.

［2］ 杨涛,吴兵.布氏杆菌病22例吴诊分析.中国临床医生, 2005,33(6):30.

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Peports on 3 cases of atypical neurobrucellosis

ZHAO Nu En Ji Ya, MA Jun-ping, JIANG Cai-xia, et al.Department of Neurology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities ,Tongliao 028000, China

Objective To investigate the clinical feature of atypical neurobrucellosis to improve level of understanding.Methods The clinical data of 3 cases with neurobrucellosis were retrospectively summarized.Results 3 cases with atypical presentation and common performance of brucellosis, and developed unexplained neurological symtoms were diognosised, considering the epidemiological information, positive brucella serum agglutinin test , and blood culture.And they have a better pronosis through comprehensive treatment.Conclusion Neurobrucellosis presents with lack of specificity clinical signs should be raised awareness.Clinical diagnosis is on the basis of epidemiological history, clinical manifestation and laboratory examination and imaging examination.The combined treatment by antibotics is effective and the prognosis is favorable.

Brucellosis; Central nervous system; Cerebrospinal fluid

028000 内蒙古民族大学附属医院神经内科