颈动脉夹层病案1例

王育勤 朱明兴 郑伟锋

1 临床资料

患者, 男, 42岁。因头颈部疼痛5 d加重伴阵发性右侧肢体麻木、无力2 d入院。5 d前无明显诱因出现头颈部疼痛, 在门诊给予口服药物治疗, 疼痛未缓解, 第4日夜间始出现右侧肢体阵发性麻木、无力, 持续数分钟自行缓解, 次日上午多次反复发作上述症状, 入院后右侧肢体瘫痪、言语正常, 入院查体：BP 140/90 mmHg, 神志清醒, 右上肢肌力5级弱, 右下肢肌力1级, 肌张力低, 左侧肢体肌力、肌张力正常, 腱反射正常, 四肢深浅感觉无异常, 共济试验稳准, 右侧巴氏征阳性。查头颅CT：未见明显异常。既往体健, 否认高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等病史。诊断为：①短暂性脑缺血发作(transient isehemic attack,TIA)。②脑梗死(cerebralinfarction,CI)(超早期)。预行急诊全脑血管造影术,明确责任病变血管, 行机械取栓术, 必要时行药物溶栓术,术中发现：左侧颈内动脉起始部以远长节性闭塞, 考虑为颈动脉夹层(internal carotid artery dissections, ICAD)可能性大,给予尿激酶20万U溶栓后, 远端血管部分再通, 术后2 h患者右下肢肌力恢复至3级。最终诊断为：①颈动脉夹层。②短暂性脑缺血发作。③脑梗死。

2 讨论

颈动脉夹层是由颈动脉血流通过破损的血管内膜进入血管壁, 进而形成壁内血肿, 造成内膜与内膜下结构分离, 导致血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤［1］, 而出现的一系列临床症状和体征。

本例患者以头颈部疼痛为首发症状, 渐加重致出现TIA、CI症状及体征, 经全脑血管造影术发现左侧颈内动脉起始部以远长节性闭塞, 提示ICAD,本症发展过程结合此后DSA检查结果提示患者头痛时已有颈动脉夹层存在, 随病情进展头痛加重且出现TIA、CI症状, 提示夹层范围进一步扩大。

本病确切发病原因不详, 因其临床表现与TIA、CI相似,极易误诊, 如不及时行DSA检查更难以明确诊断, CI患者多有高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等病史, 本例患者既往体健, 经DSA检查最终诊断明确。

目前ICAD的诊断主要根据其临床表现及影像学结果。头颈部疼痛、Horner征、脑及视网膜缺血是ICAD经典的“三联症”, 本例患者出现头颈部疼痛、脑缺血症状及体征符合上述“三联症”中的两项, 临床上若出现“三联症”中的任何两个症状, 则应考虑ICAD的可能。TCD、CTA、颅脑MRI+MRA诊断结果有一定的参考价值, 数字减影血管造影(DSA)检查仍是诊断ICAD的金标准。ICAD最易发生病变的部位在颈动脉分叉处远端2～3 cm, 常见的征象为线样征、鼠尾征(颈内动脉逐渐变细、闭塞)。本例患者DSA检查符合ICAD的影像学特征, 故最终诊断为：颈动脉夹层。

由于该病发病率较低、部分地区检查手段落后、对该病认识不足等因素, 临床上容易造成误诊, 及时准确的对颈动脉夹层患者进行早期诊断、寻求最有效的治疗手段, 能避免诸多血管事件的发生［2］。

［1］苏凡凡,李霞,刘辉.颈动脉夹层误诊为脑梗死1例.临床军医杂志, 2011,39(6):1120-1140.

［2］李海军,于盈.颈动脉夹层在神经内科误诊3例分析.心脑血管病防治, 2012,12(4):336-339