胎儿染色体病临床诊断线索分析

严秀文

福建省南平市妇幼保健院（353000）

目前本院采用超声筛查与血清学筛查相结合的方法，筛选出高风险人群，进一步行羊水胎儿染色体诊断。现对在本院产前诊断中心确诊胎儿染色体异常患者临床资料进行总结，分析产前21-三体 、18-三体筛查高风险、临界风险及存在胎儿超声软指标异常胎儿染色体异常检出情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年10月～2013年8月在本院产前诊断中心进行胎儿染色体检查的孕妇临床资料，其中血清学21-三体 、18-三体筛查高风险孕妇740例，平均年龄27.9（18～34）岁；临界风险合并胎儿超声软指标异常孕妇68例，平均年龄26.3（18～34）岁 ；高龄以及部分合并胎儿超声软指标异常孕妇198例，平均年龄38.1（35～45）岁；单纯超声软指标异常孕妇13例，平均年龄27.5（18～34）岁 。有不良生育史、夫妇一方染色体异常或遗传病家族史的孕妇不在本文讨论范围。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 应用超声判断孕龄为妊娠11～13+6周，检查胎儿颈项透明层厚度；妊娠20～24周产科彩超检查胎儿体表及重要脏器是否存在畸形，是否存在超声软指标异常。

1.2.2 血清学检查 妊娠15～20+6周孕妇血清学检查甲胎蛋白（AFP）、β-hCG和游离雌三醇，并结合孕妇年龄、体重、孕龄等因素，用专用软件评估21-三体、18-三体、神经管缺陷的风险率。21-三体截断值≥1／270为高风险，1／1000～＜1／270为临界风险；估算18-三体截断值≥1／370为高风险，1／1000～＜1／350为临界风险。

1.2.3 羊水染色体核型分析 消化法进行羊水染色体培养，G显带，染色体核型分析。

2 结果

产前21-三体 、18-三体筛查高风险740例中，确诊胎儿染色体数目异常（包括1例47XN+mark）19例（2.57% ），染色体结构异常39例。其中25例合并超声软指标异常孕妇中，确诊胎儿染色体数目异常5例（5／25），结构异常5例。高龄以及部分合并胎儿超声软指标异常198例中，确诊胎儿染色体数目异常6例（3.3%），孕妇平均年龄38.8（36～43）岁；确诊染色体结构异常14例。因临界风险合并超声软指标异常行产前诊断的68例中，确诊胎儿染色体数目异常3例，其中1例47，XXY、2例21-三体 ；染色体结构异常5例。因超声软指标异常行产前诊断的13例中，确诊染色体数目异常1例（1／13），结构异常2例。胎儿染色体数目异常者均引产终止妊娠。

3 讨论

产前18-三体、21-三体筛查高风险行产前诊断740例孕妇中，确诊胎儿染色体数目异常发生率占2.57%，即产前筛查高风险染色体异常（染色体数目异常）的预测值为2.57%，与文献报道2%～5%相符合。因染色体结构异常临床表现呈多态性，非目前临床意义上的异常［1］，一般不主张终止妊娠。在25例合并超声软指标异常的高风险孕妇中，确诊胎儿染色体数目异常5例（5／25），结构异常5例（5／25），表明胎儿超声软指标异常与产前筛查高风险并存时，胎儿染色体病的风险明显增加。

因高龄及部分合并胎儿超声软指标异常行胎儿染色体诊断的198例孕妇中，确诊胎儿染色体数目异常6例（3.3%）。其中年龄最小36岁，2例43岁，表明孕妇年龄与胎儿染色体病有特殊相关性，随孕妇年龄增大，胎儿染色体病风险升高。

对于产前21-三体、18-三体筛查临界风险的孕妇，临床医生通常更倾向于无创DNA检查。因为羊膜腔穿刺为侵入性操作，存在羊膜腔内隐匿性感染、胎儿丢失等风险，给孕妇及家属带来了较大的心理负担；无创DNA检查因为安全简便，无胎儿丢失风险，患者依从性更高。国内外研究表明针对21-三体、18-三体无创产前检测的灵敏度和特异度均非常高，故无创产前检测已得到产前诊断技术专家组的认可和论证，但尚未取得全国性临床体外诊断应用许可［2］。然而，因为无创DNA检测目前仅对21-三体、18-三体、13-三体检测有高度灵敏性和特异性，存在漏诊染色体病的风险，故应在孕妇充分知情前提下，由孕妇自主选择羊膜腔穿刺或无创DNA检测，最大限度降低医疗风险。

目前临床确认与染色体有关的超声软指标有胎儿颈项透明层厚度、鼻骨缺损、胎儿颈部皮褶厚度、长骨短小、侧脑室扩张、肾盂扩张、单脐动脉、脉络丛囊肿、肠管回声增强、心脏强回声灶、脐带小囊肿等，有学者不建议单独使用超声软指标进行胎儿染色体风险评估，认为妊娠中期超声软指标异常发生率高达5%，在预测染色体异常中假阳性率高［3］。据本院统计超声软指标异常发现率远＜5%。本文中1例因超声提示胎儿双侧脉络丛囊肿并2次复查囊肿持续存在，孕21+2周行羊水染色体诊断，确诊胎儿染色体核型为17-三体。故一旦发现超声软指标异常，应仔细检查排除其他结构异常并严密随访，如脉络丛囊肿、脐带小囊肿等超声软指标异常持续存在时，可在充分知情选择的基础上行羊水染色体诊断，以增加胎儿异常发现率，减少出生缺陷。

［1］熊怡，唐海深，江陵.羊水过多与胎儿染色体病的相关性分析［J］.中国计划生育和妇产科，2013，5（4）：72-78.

［2］李浩贤，邬玲仟.宫内诊断的无创性与分子化［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（8）：609-611.

［3］宋双，李辉.胎儿超声软指标在临床应用中的正确解读［J］.中国实用妇科与产科杂志2013，29（8）：627-629.