体外受精－胚胎移植后合并卵巢癌误诊1例报道

杨丽华 苏 莹 冷天艳 喻 云

昆明医科大学第二附属医院（650011）

1 临床资料

患者，女，34岁，因“发现盆腔包块3年，下腹隐痛4个月”于2013年6月17日收住本院。患者G1P1，2002年因“右侧输卵管妊娠”行保守手术治疗。2010年6月因“双侧输卵管积水，继发性不孕8年”在本院行自然周期体外受精－胚胎移植（IVFET）。在月经第10天时，阴道B超监测到左侧卵巢卵泡发育至16mm，黄体生成激素（LH）14.78U/L，雌二醇（E2）1413.31pmol/L，子宫内膜厚1.0cm，形态B型，即肌注绒毛膜促性腺激素（hCG）10 000U，之后36h在阴道超声引导下行取卵术，获得1枚成熟卵母细胞，取卵当日常规体外受精成功。取卵后第4天，胚胎为8细胞Ⅰ级，行胚胎移植。取卵日起常规给予黄体支持，之后2周尿妊娠试验阴性，移植胚胎未成活。2011年9月再次行长效长方案超促排卵［2］和IVF－ET，使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）曲普瑞林（3.75mg/支），当阴道B超监测到右侧卵巢卵泡发育至直径18mm时，肌注hCG10 000U，36h后在阴道超声引导下行取卵术，获得1枚成熟卵母细胞，其余步骤、经过同上，胚胎仍未成活。2011年11月7日本院门诊阴道B超示：右卵巢2.3cm×2.0cm，探及3个小卵泡，卵巢周边探及多个直径0.2cm强回声光斑，卵巢周边被大小为4.5cm×4.0cm的偏实性包块包绕；左卵巢大小为2.0cm×1.5cm，探及1个小卵泡，卵巢周边探及多个强回声光点，卵巢周边被大小为3.1cm×2.7cm的偏实性包块包绕。B超诊断：①双侧卵巢周边强回声光斑及光点性质待查；② 双侧卵巢周围偏实性包块性质待查。2011年12月7日本院门诊阴道B超示：左卵巢4.0cm×3.0cm，其内探及多个散在强回声光斑；右卵巢3.1cm×2.2cm，其内探及多个散在强回声。2012年7月5日复查B超示：双侧附件区不均质包块性质待查。右侧附件区探及6.4cm×3.6cm的不均质团块，右侧卵巢及输卵管包裹其中。2012年7月27号复查B超示：左侧附件区探及大小为6.3cm×3.4cm的不均质包块，左卵巢及输卵管包裹其中，其内可见强回声光点，可引出少许血流信号，血流阻力指数（RI）0.47；右侧附件区探及7.2cm×3.8cm的不均质包块，右卵巢及输卵管包裹其中，其内可见强光点；子宫前壁探及1.3cm，后壁探及0.7cm大小的肌核。2013年5月16日本院门诊B超示：子宫后壁探及1.0cm、0.8cm、0.7cm肌核。左、右附件区分别探及6.6cm×3.8cm、8.0cm×4.7cm 的不均质包块，形态不规则，周边及内部可见血流信号，RI 0.4。其间患者无任何不适，仅从2013年2月开始感下腹隐胀不适，多次就诊经多位妇科大夫行妇科检查均未触及盆腔内明确的占位性病变，仅感双附件区增厚，多次诊断“盆腔炎性包块”，先后使用加替沙星、莫西沙星、中药等抗感染治疗。但据多次复查B超结果示包块有增大趋势，2012年7月查癌胚抗原125（CA125）192.17U/ml（正常值＜25U/ml），曾建议患者行剖腹探查术，但患者不接受。2013年5月17日复查CA125 244.01U/ml。2013年5月30日本院门诊磁共振成像（MRI）示：子宫两侧卵巢区可见肿块，右侧 3.62cm×8.69cm×6.49cm，左 侧 6.31cm×3.76cm×5.40cm，肿块致乙状结肠末段局部受压变细；左侧附件区尚可见2.87cm×2.57cm×3.31cm的肿块，增强可见边缘强化。于2013年6月18日行剖腹探查术，术中见腹腔内血性腹水100ml，腹膜与大网膜、子宫、双侧附件及盆腹膜粘结成团块，盆腔封闭。分解粘连后见双侧卵巢肿块均8.0cm×6.0cm×5.0cm，全部呈鱼子状、菜花样增生，轻触即碎落，无正常卵巢组织可见，分别切除双侧卵巢部分鱼子样肿瘤送术中冰冻病理示：“双侧卵巢交界性肿瘤，部分恶性变不排除”。双侧输卵管高度积水、伞端包裹粘连于卵巢肿瘤及盆壁，不可见；子宫稍增大，周围被双侧卵巢肿瘤及大网膜粘连包裹；大网膜形成饼状硬块15cm×6.0cm×2.0cm，切除大网膜硬块，送术中冰冻病理示：“非浸润性种植病灶”。继行双侧附件切除术及全子宫切除术。术后病理示：①双侧卵巢乳头状腺癌，伴子宫旁软组织和大网膜浸润/转移，双侧输卵管未见癌组织波及。②腹水中发现肿瘤细胞。③子宫平滑肌瘤，子宫内膜单纯性增生。④慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成，部分腺上皮伴轻度鳞状上皮化生。据此患者被最后诊断为：双侧卵巢乳头状腺癌ⅡC期；余诊断同病理诊断。即给静脉滴注紫杉醇加卡铂方案化疗，共6个疗程，疗程间隔28d。术后1个月CA125下降至正常。化疗期间患者出现轻中度恶心、呕吐、腹痛、腹泻、白细胞降低、肝酶增高，经对症处理均恢复正常，但脱发、手指发麻感至今仍存。总疗程结束已近2个月时经妇科检查、B超、CA125及MRI监测无肿瘤复发表现。

2 讨论

从我国内地首例IVF－ET技术婴儿诞生至今已经20多年，人类辅助生殖技术（ART）已经在我国得到了长足发展。但是辅助生殖作为一项医疗技术，难以避免地有其本身直接的医源性问题［1］，存在短期并发症难以预防及长期并发症评估不足的现状［3］。由于监测体系的不健全及追踪周期长等原因，ART子、母代的长远期安全性一直未得到准确的评估及应有的重视，其中包括亲代卵巢功能的改变、妇科肿瘤的发生以及子代生长发育、遗传疾病的发生等［4－5］。对于控制性超促排卵（COH）与卵巢肿瘤发生的关系，一种观点认为COH可诱发新的卵巢肿瘤，周期性促性腺激素应用导致排卵数目及次数增加［6］，及卵巢上皮细胞反复损伤与修复过程均为卵巢的致癌因素［7］，促排卵治疗增加卵巢交界性肿瘤发生的危险［8－9］；另一种观点倾向于COH不增加卵巢肿瘤的风险［10－13］，不孕症治疗致卵巢肿瘤的可能性即使存在，也是非常有限的，两者之间缺乏直接的因果关系［14－15］。本例患者情况支持第一种观点，但尚缺乏大样本流行病学调查数据来分析相关问题［2］。

本例误诊原因：①对COH可能诱发卵巢肿瘤的认知不足，故而导致患者就诊多次均未考虑有发生卵巢肿瘤的可能，在B超反复显示有附件包块存在，而妇科检查未能触及盆腔包块的情况下，没有及时监测CA125及行MRI等进一步辅助检查。②患者多次经多位医师行妇科检查未能触及明确盆腔包块的原因，经剖腹探查术中所见分析，系肿瘤组织为鱼子样腐脆、质软所致。故若遇到B超反复显示有附件包块存在，而妇科检查未能触及盆腔包块的患者应及早考虑到卵巢肿瘤的可能，给予相应的进一步诊查，而不宜盲目按炎症处理。

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