心房颤动的合理、优化治疗

许宝珍

（张家口市建设职工医院，河北 张家口 075000）

心房颤动的合理、优化治疗

许宝珍

（张家口市建设职工医院，河北 张家口 075000）

房颤的发病率逐年上升，其并发症多，致死、致残率高，所以规范、合理的治疗尤为重要。本文结合国内、国际相关指南，结合自己的工作经验，旨在对房颤的治疗寻求一种权衡利弊、突出个体化的治疗治疗方案。

房颤；室率控制；节律控制；抗凝

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，近年来发病率逐年增加，成人房颤发生率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率达8%～11%，男性为女性的2倍。房颤可恶化心功能及患者预后，而且卒中风险增加5倍、心力衰竭增加3倍，更有一些研究显示房颤可加重痴呆如阿尔茨海默症的发生。不同病因的房颤栓塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤栓塞风险是非房颤者的5～6倍，而风湿性心脏病房颤的栓塞风险则是其17.6倍。房颤的存在不仅严重影响着生活质量，更加重了患者的经济负担。鉴于房颤带来的上述种种危险，选择合理有效的治疗方法尤为重要。多年来对房颤的治疗无外乎3个方面，即：①恢复窦律；②控制室率；③抗凝治疗、预防栓塞。

对于房颤患者，是积极恢复窦律还是控制心室率一直都是一个颇具争议的话题。在房颤治疗中，多数人仍首先可能会想到节律控制，因为节律控制为生理性节律，保持房室顺序收缩，且不需要长期抗凝治疗，能有效预防和减少血栓栓塞相关并发症发生，然而由于胺碘酮等节律控制药物存在致心律失常、影响甲状腺功能等药物副作用，使得一部分临床医师应用节律控制治疗房颤时仍存在顾虑。相对节律控制，心室率控制同样可以改善心排血量，提高患者运动耐量和生活质量，而且可以有效预防心动过过速引起的心肌病，但由于室率控制的主导节律仍为房颤律，仍存在血栓栓塞的风险，多数需长期抗凝治疗，所以对于房颤患者临床医师需权衡利弊，选择合理、优化治疗方案。

1 药物控制心室率

通过对心室率进行控制可以确保患者心脏保持基本的生理功能，以降低房颤发生而导致心脏功能紊乱，通过控制心室率，可减轻患者症状和改善血流动力学，也可预防心动过速性心肌病，改善生活质量，预防心力衰竭。主要适用于以下几方面患者[1]：①对于患有高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病的老年患者，优先给予心律控制；②无转复窦律指征的持续性房颤；③永久性房颤的治疗主要是控制心室率，④器质性心脏病，如二尖瓣狭窄、病窦综合征、高度或Ⅲ度房室传导阻滞；⑤抗心律失常药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险。

控制心室率的药物，包括：①β-受体阻滞剂：最有效和最常用的药物，多单独使用。②钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫卓，可以有效地用于房颤时心室率的控制，特别适合运动状态时更好地控制心室率。③洋地黄：紧急情况下房颤的一线治疗药物，用于心脏衰竭时控制心室率。④胺碘酮：可以减少房颤时心室率，在其他药物控制无效或禁忌时，可与洋地黄联合应用[2]。控制心室率药物需注意以下几点：①在并发心力衰竭或低血压的急性情况下，建议静脉给予洋地黄或胺碘酮，禁用心律平；②当出现预激伴房颤时，不建议使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛和腺苷，首选药物为氟卡尼、普罗帕酮和胺碘酮。

2 转复和维持窦性心律

发作7 d内的房颤患者转复是最有效的，50%～70%的患者可以转复为窦性。阵发性房颤是自限性的，通常在48 h内终止。48 h时间点在临床上十分重要，超过48 h自发转复的可能性较低[2]。

对持续数周有症状的房颤，首先采取抗凝和心室率控制，之后是恢复窦律，适用于以下患者[1]：①若室率控制不能有效缓解症状，建议给予恢复窦律的治疗；②对于持续性房颤患者，如果左房直径＜45 mm，且左房内无血栓，可考虑给予复律；③若房颤导致血流动力学变化，如低血压或心力衰竭、心绞痛、休克、肺水肿等，应及时恢复或维持窦律；④心室率缓慢而有症状的患者；⑤年龄较轻或活动量较大的患者，应予复律机会；⑥伴有血流动力学不稳定、严重心力衰竭或药物复律无效者可直接行同步直流电复律。

3 抗凝治疗

抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，通过华法林对患者进行抗凝，可降低脑卒中的发生率68%；但是使用抗凝治疗后不能从根本上消除房颤，对患者的临床症状改善不大，同时出血并发症的风险也增加，因此，在确定患者是否适用于抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有获益超过风险时可启动抗凝治疗。

目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增高，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期的口服抗凝药物治疗，若为1分，可应用华法令或阿斯匹林（75～100 mg/d）治疗，为0分时一般无需抗凝治疗[3]。关于特殊人群的抗凝治疗，对于子啊围手术期、稳定性心绞痛与外周动脉疾病、急性冠脉综合征和（或）经皮介入冠脉介入术后、急性缺血性卒中、房扑、房颤复律期间需进行抗凝治疗的患者，应遵循相应治疗原则，规范治疗。

[1] 粱慧芬.心血管病用药指南[M].8版.香港:美迪医讯亚太有限公司,2012:285-288.

[2] 孙艺红译.欧洲心脏病学会(ESC)[S].心房颤动诊疗指南,2012.

[3] 中华医学会心血管病学分会等.心血管疾病指南和共识2012 [M].北京:人民卫生出版社,2012:1-16.

R541.7+<5 文献标识码：A class="emphasis_bold">5 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2014）09-0248-015 文献标识码：A

1671-8194（2014）09-0248-01

A 文章编号：1671-8194（2014）09-0248-01