MRI在膝关节隐匿性骨折诊断中的应用

王 亮 (沈阳医学院附属中心医院放射科，辽宁 沈阳 110024)

隐匿性骨折一般移位不明显，骨折端连接紧密，相对稳定，不易被发现，发病位置多与临床症状、体征相符，常规X射线平片往往难以检查出骨折表现〔1〕。随着MRI检查的广泛应用，膝关节隐性骨损伤检出率显著提高〔2〕。很多临床试验表明，MRI检查可作为诊断膝关节隐匿性骨折的首选。本文回顾性分析40例膝关节隐匿性骨折典型的MRI影像学表现，旨在探讨MRI在膝关节隐匿性骨折诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 材料

1.1.1 检验设备 采用西门子公司MAGNETOM Avanto Tim 1.5T超导型磁共振扫描仪，采用表面线圈，工作站为Syngo MR B15。

1.1.2 临床资料 选择2014年4月至2013年7月本院收治的膝关节外伤患者40例，男30例，女10例，年龄22～75岁，平均(34±12)岁。外伤史:车祸伤27例、扭伤或跌伤5例、打击伤2例、其他6例。外伤后有典型的临床表现，包括关节肿胀、压痛、疼痛等症状，其中20例伴有行走困难。外伤至行低场强MRI检查时间为1 h～2 w，平均3 d。

1.2 方法

1.2.1 扫描参数〔5〕患者仰卧位平躺，取膝关节外翻10°～15°常规检查，自旋回波(SE)、快速自旋回波(FSE)、短时反转恢复序列(STIR)和梯度回波(GRE)行轴位、矢状位和冠状位检查。扫描参数:矢状位自旋回波 T1WI TR 512 ms，TE 11 ms;冠状位 T1WI TR 510 ms，TE 11ms;矢状位 FSE T2WI TR 4 360 ms，TE 101 ms;矢状位 STIR TR 5 060 ms，TE 11 ms;激励2 次;层厚4 mm，层间隔0.4 mm，矩阵 512×512。

1.2.2 隐匿性骨折的诊断标准〔6〕①患者具有膝关节外伤史，患处局部疼痛、活动受限。②常规X射线检查未见明确骨折征象。③MRI检查骨折线在T1WI及T2WI均表现为不规则线状、条状或网状，T1WI呈低信号影;T2WI呈高信号或低信号周围高信号。④完全性骨折为贯通肋骨皮质的骨折线，断端出现轻微的嵌插、成角。

1.2.3 分型 根据不同的损伤累及部位，将膝关节隐匿性骨折分为3型〔7〕:Ⅰ型:隐匿性皮质下骨折(骨皮质未受损);Ⅱ型:隐匿性骨皮质骨折;Ⅲ型:隐匿性骨软骨骨折。

2 结果

2.1 影像学检查结果 纳入的40例患者X射线平片检查均未见明显骨折征象，6例CT检查未见骨折征象，以往无外伤及膝部疼痛病史，有12例提示关节软组织肿胀。MRI检查提示诊断为隐匿性骨折，其中13例还伴有其他膝关节复合伤，合并韧带损伤6例，合并半月板撕裂7例。合并不同程度关节、髌上囊积液17例。隐匿性骨折部位:40例病例中单骨单发15例，多发5例，多骨多发20例。股骨内外侧髁同时受累27处，股骨外侧髁13处，股骨内侧髁14处，胫骨平台外侧10处，平台内侧12处，干骺端5处，髌骨4处，腓骨小头1处。以股骨内外侧髁及胫骨内外侧平台处骨折为多见。

2.2 隐匿性骨折的MRI表现 隐性骨折在磁共振T1WI、T2WI上均显示为低信号带，T2WI低信号骨折线周围片状的高信号，是骨髓水肿所致。

Ⅰ型28例，骨折线不清，骨皮质、软骨未受累，T1WI呈低信号，T2WI序列呈片状高低混杂信号，STIR像呈明显高信号，较其他序列更为明显。Ⅱ型3例，可见线状、放射状等低信号影，并可延伸至骨皮质，骨皮质低信号带中断，此型骨折较为严重，骨松质信号在T1WI序列上呈中低信号，T2WI序列呈高信号，STIR序列上则呈明显高信号。Ⅲ型9例，关节软骨骨折、断裂的骨折线、软骨形态不规则，还可见相邻关节软骨损伤表现为缺损。T1WI序列为低信号，T2WI信号多为高信号，STIR序列上为明显高信号。

3 讨论

随着交通业、工农业等的发展，车祸、工伤等事故增多，外伤患者不断增多。隐匿性骨折系指由不同程度外伤造成的不易被常规X线片所发现的骨折，因其部位隐匿或骨折轻微，常是诊断的难点，也是放射科及外科医师常常感到棘手的问题之一〔8〕。外伤性膝关节隐性骨损伤的最佳检查方法是 MRI检查。MRI具有软组织分辨率高，多轴位扫描，多参数成像等优点。隐匿性骨折的MRI诊断具有明显的特征〔3，4〕，创伤后局部骨髓腔充血、水肿、出血而发生化学成分变化，骨折线以T1WI低或等信号，T2WI高信号为主，部分为低信号，提示骨痂生成，多为线样或树枝样改变，因此MRI对隐匿性骨折有高度的敏感性和特异性，具有重要的临床诊断意义。

隐匿性骨折的主要病理改变为骨小梁压缩、中断，骨髓腔内局限性充血、水肿，或局灶性骨破坏等表现，这些尚不足以引起X射线平片的改变，CT也因受软组织分辨率及横断面成像等限制，对该病诊断有一定难度〔9〕。而MRI其具有多参数、多序列、多方位成像、软组织分辨率高等特点，能清楚地显示隐匿性骨折后骨小梁断裂交错的骨折线，因此在诊断隐匿性骨折方面具有明显优势〔10〕。郭智萍等〔11〕对39例胫腓骨螺旋骨折合并后踝隐匿性骨折患者进行影像学评估，X线片、CT、MRI对后踝骨折的诊断准确率分别为10.3%、94.9%、100%，假阴性率分别是89.7%、5.1%、0，假阳性率均为 0，试验结果说明 CT、MRI可以提高胫腓骨螺旋骨折患者合并后踝隐匿性骨折的诊断率，但MRI是显示后踝隐匿性骨折最敏感的检查方法。

MRI能敏感显示膝部隐匿性骨折及合并的其他软组织损伤，对于疑为膝部隐匿性骨折的病例应列为首选检查，以防漏诊和误诊。

1 韩春庆，孙英彩，崔建岭，等.显示正常人膝关节软骨分层的最佳MRI序列〔J〕.放射学实践，2007;22(7):747-5.

2 戴平丰，章士正，范顺武，等.MRI在胫骨平台隐匿性骨折诊断中的价值和临床意义〔J〕.中华骨科杂志，2003;23(8):503-4.

3 Blin D，Cyteval C，Kamba C，et al.Imaging of traumatic injuries of the knee〔J〕.J Radiol，2007;88(5 Pt 2):775-88.

4 Ucar BY，Necmioglu S，Bulut M，et al.Determining bone bruises of the knee with magnetic resonance imaging〔J〕.Open Orthop J，2012;6:464-7.

5 顾基伟，陈小启，黄 峰，等.膝关节隐性骨折的低场MRI分析〔J〕.实用医学杂志，2009;25(20):3463-4.

6 潘交海，梁晓超.MRI对膝关节创伤性隐性骨损伤的诊断价值及临床意义〔J〕.实用医学杂志，2008;24(8):1390-3.

7 刘 磊，孙 刚.隐性骨折的分类及影像学评价〔J〕.医学影像学杂志，2005;15(1):63-5.

8 Heideman GM，Baynes KE，Mautz AP，et al.Fabella fracture with CT imaging:a case report〔J〕.Emerg Radiol，2011;18(4):357-61.

9 侯安海，陈幸福，周晓燕，等.低场磁共振在膝关节隐匿性骨折的临床应用价值〔J〕.实用医技杂志，2010;17(3):224-5.

10 王建华，黄华杨，章 莹，等.MRI对急性膝关节外伤诊断的价值〔J〕.临床骨科杂志，2005;8(3):218-20.

11 郭智萍，李石玲，张英泽，等.CT和MRI在胫腓骨螺旋骨折合并后踝隐匿性骨折中的诊断价值〔J〕.中华创伤骨科杂志，2010;11(5):429-32.