膀胱小细胞癌3例

张玉洪 廉吉虎 陆 巍 王焱旻 王 勇 高庆园 王潇然 刘炳晨

(吉林省人民医院泌尿外科，吉林 长春 130021)

膀胱小细胞癌(BSCC)是临床上罕见的，具有高度恶性、生长迅速、容易发生浸润和转移、存活率低的肿瘤，发生率仅占膀胱肿瘤的0.5%～1%〔1，2〕。BSCC的治疗方案和预后与尿路上皮癌差异很大，尽早明确诊断、采用合理的治疗方案尤为重要。

1 病历摘要

1.1例1，男，60岁。因间断性无痛性肉眼血尿8个月、加重1个月于2008年1月16日入院。静脉尿路造影双肾盂肾盏显示尚好，双输尿管尚通畅。肺CT未见异常，全身骨扫描显像未见异常，膀胱CT平扫+增强见膀胱壁普遍增厚，尤以膀胱右侧壁及三角区为著，右侧输尿管口处充盈不佳，局部可见充盈缺损，边缘欠光滑。盆腔内未见肿大淋巴结影。膀胱镜检查膀胱三角区及右侧壁可见菜花状肿瘤。膀胱镜活检病理报告：膀胱尿路上皮癌。在全麻下行根治性膀胱全切+回肠膀胱术。术后病理报告：膀胱三角区小细胞癌，隆起型3.5×2.0×1.0 cm3大小侵及深肌层，侵入深度0.8 cm，向下累及前列腺组织，左、右髂血管周围淋巴结未见癌转移，0/8，0/10。免疫组化 Syn(+) CgA(+) CK(-) CKT(-)临床分期T4aN0M0。术后采用〔EP〕方案联合化疗及辅助支持治疗共五期。术后随访11个月发现肿瘤转移，15个月死于肿瘤转移和心脏病。

1.2例2，男，76岁。因膀胱憩室术后9个月伴排尿困难、夜尿频于2012年2月7日入院。超声报告：膀胱内可见多个大小不等中等回声，较大者30×21 mm2，形态欠规整，膀胱壁欠光滑。CT：膀胱左后壁增厚，可见稍高密度影，向膀胱腔内外突出，CT值38 Hu，前列腺增大，其右前方可见1.5×2.2 cm2软组织密度结节，CT值37 Hu，考虑为淋巴结转移。肺CT未见异常。全身骨扫描显像未见异常。膀胱镜活检病理报告：膀胱纤维组织内见小细胞癌浸润，部分组织被覆尿路上皮，固有膜慢性炎细胞浸润、淋巴滤泡形成，并见坏死组织。免疫组化：肿瘤细胞CK(+) CD56() Syn(+) CgA() NSE(+) P63(-) LCA(-)。临床分期T4aN0M0。行髂内动脉插管化疗，双侧髂内动脉分别灌注洛铂25 mg、足叶乙甙200 mg。术后随访11个月死于肿瘤全身转移。

1.3例3，男，78岁。 因间断性无痛性肉眼血尿2个月于2013年1月16日入院。肺CT未见异常，全身骨扫描显像未见异常，膀胱CT平扫+增强见膀胱右后壁不规则增厚，边缘较清晰，大小约19×25 mm2，CT值44 Hu，增强后病灶可见持续强化，三期CT值45、59、53 Hu，于延迟期可见充盈缺损改变。膀胱镜检查膀胱右输尿管口外上方可见菜花状肿瘤，距输尿管口约1.0 cm。行膀胱部分切除、输尿管膀胱吻合术。术后病理报告：膀胱小细胞癌，血管、淋巴管内可见癌栓，癌侵及肌间神经丛。免疫组化：肿瘤细胞CK7() CK20(-) P63() P53() Ki-67(+)﹤60%。术后采用〔EP〕方案联合化疗及辅助支持治疗二期。术后6个月随访健在。

2 讨 论

1981年Cramer报告第1例BSCC〔3〕，近年国内外报道有200例左右〔4〕。屈峰等〔5〕总结了1989年1月至2005年7月国内已报告的BSCC 49例，多见于老年男性，本组与之相符。主要症状是无痛性肉眼血尿，其恶性度高、转移早，多数患者就诊时已为中晚期病例，多已浸润膀胱肌层或肌层以外及血管浸润，甚至已经淋巴结转移或远处转移。BSCC可发生于膀胱任何部位，但多发生于膀胱侧壁，超声、CT、MRI、骨扫描等检查，可以了解肿瘤有无局部浸润以及有无淋巴结转移或远处转移，为制定合理的治疗方案提供了充分的依据。膀胱镜下观察BSCC多为无蒂的实性肿块，体积较大，形状不规则，易出现坏死。

BSCC来源于神经内分泌细胞或树突细胞，也可以与移行细胞癌在同一肿瘤中共存。侵袭力较强，早期就侵入血管和肌肉。BSCC的组织学起源有学者认为起源于膀胱黏膜上神经内分泌细胞的恶性转化，也有人认为起源于膀胱多能干细胞的多形性改变〔6〕。确诊BSCC需依靠膀胱镜肿瘤组织活检和术后病理组织学检查。本组例3术前未行活检，例2膀胱镜肿瘤组织活检病理报告为尿路上皮癌，但术后病理报告为BSCC，因此要引起医生的高度重视，在膀胱癌病例中诊断出特殊的BSCC。

肉眼观察BSCC多为实体性、灰白色，若合并出血、坏死时则呈灰褐色，常伴有黏液样变性，与周围组织分界不清，常侵犯或包绕周围组织形成巨块。病理学特征是细胞呈零散的、相互孤立的、圆形、大小均质的小细胞，细胞质少，细胞核染色深，核分裂相比较多见，相邻肿瘤细胞缺乏巢状或腺状结构是BSCC最关键的特征，具体可分为燕麦细胞型、中间细胞型、混合细胞型〔6〕。

目前，BSCC尚无最佳的治疗方案，手术治疗常列为首选治疗，采用根治性膀胱切除术，患者状态较差可行膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术。国外的研究结果表明也将手术治疗列为首选〔1，4，7〕。BSCC恶性度高、易浸润和转移，单纯手术治疗不能完全切除转移灶，手术结合化疗或放疗可以清除可能已转移的肿瘤细胞。本文相比全身化疗，药物直接作用于病灶，效果更为可靠，副作用更小。有学者〔8〕主张BSCC即使看上去手术能完全切除，也应先采用包含顺铂的化疗方案，然后再对那些化疗过程中没有恶化的患者进行局部治疗，包括膀胱切除术、膀胱部分切除术或是放疗。屈峰等〔5〕研究49例BSCC，手术组(39例)3个月、1年生存率(94.1%、78.2%)高于非手术组(10例)(70%、56%)。但手术组平均生存时间为(23.4±5.2)个月要短于非手术组的(49.2±13.4)个月，两组差异无统计学意义。因此，BSCC的治疗需研究更好的治疗方案，目前，提高医生对BSCC的认识，早诊断、早治疗才能提高患者的生存率和延长生存时间。

3 参考文献

1Trias I,Algaba F，Condom E,etal.Small cell carcinoma of the urinary bladder.Presentation of 23 cases and review of 134 published cases〔J〕.Eur Urol,2001；39(1):85-90.

2Blomjous CE,Vos W,De Voogt HJ,etal.Small cell carcinoma of the urinary bladder，a clinicopathologic,morphometric,immunohistochemical,and ultrastrctural study of 18 cases〔J〕.Cancer,1989；64(5):1347-57.

3Cramer SF,Aikawa M,Cebelin M.Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder〔J〕.Cancer,1981；47(4):724-30.

4Choong NW,Quevedo JF,Kaur JS.Small cell carcinoma of the urinary bladder.The mayo clinic experience〔J〕.Cancer,2005;103(6):1172-8.

5屈 峰，郑金榆，肖亚军，等.膀胱小细胞癌的临床病理特征分析〔J〕.肿瘤防治研究，2006；33(10)：754-7.

6黄云腾，叶 敏，王益鑫.膀胱小细胞癌〔J〕.临床泌尿外科杂志，2004；19(5)：318-9.

7Cuesta Alcala JA,Ripa Saldias L,Aldave Villanueva J,etal. Neuroendocrine small cell carcinoma of the bladder.Review of the literature and report of a case〔J〕.Arch Esp Urol,2002；55(4):452-6.

8郭应禄，周利群，主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学〔M〕.第9版. 北京：北京大学医学出版社，2009：2578.