完壁式乳突切开鼓室成形治疗胆脂瘤型中耳炎的临床分析

陈 杰 杨 烨 顾亚军 林川耀 王俊国 高 下*

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 南京 210008）

完壁式乳突切开鼓室成形治疗胆脂瘤型中耳炎的临床分析

陈 杰 杨 烨 顾亚军 林川耀 王俊国 高 下*

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 南京 210008）

目的探讨完壁式乳突切开鼓室成形治疗胆脂瘤型中耳炎的方法和疗效。方法对23例（耳）胆脂瘤型中耳炎患者行完壁式乳突切开鼓室成形术，术后进行疗效评估。结果所有患者创面都能在术后4～6周内愈合，平均为（4.74±0.71）周；23例患者中，1例在术后2个月再次出现上鼓室内陷囊袋的形成，给予再次乳突开放手术，其余22例随访1年无复发；听力得到有效提高，术后半年完壁式乳突切开鼓室成形术患者的平均纯音气导听阈（0.5，1.0，2.0，4.0 KHz）较术前提高（16.36±3.17）dBHL（n=22）。结论完壁式乳突切开鼓室成形治疗胆脂瘤型中耳炎能够保持正常耳部解剖结构，清除病灶，重建听力，是效果良好的手术方式；但同时要严格掌握适应证，术中要精细操作，彻底清除病灶，才能有效避免复发等并发症的发生。

胆脂瘤型中耳炎；乳突切开鼓室成形术；临床分析

彻底清除病灶的同时最大限度地保留或还原中耳及外耳道的生理结构，提高听力功能，是耳显微外科医师共同目标。完壁式乳突切开因其手术后患者可获得接近正常解剖和功能的中耳结构，而受到耳科医师的极大关注[1]。自2007年1月至2013年4月我科对23例胆脂瘤型中耳炎患者采用完壁式乳突切开鼓室成形术进行手术，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2007年01月至2013年04月在我院行完壁式乳突切开鼓室成形术的胆脂瘤型中耳炎患者23例，其中男13例，女10例；年龄27～57岁，平均38.49岁；均有耳流脓、听力下降等表现，无眩晕、面瘫等颅内颅外并发症；病史1～18年；根据临床检查及颞骨高分辨率CT确诊为慢性胆脂瘤型中耳乳突炎。

1.2 手术方法：全麻；耳后切口；切取2.0 cm×2.0 cm大小的颞肌筋膜，干燥备用；作一蒂在前方的U型骨膜瓣；充分分离暴露乳突及上鼓室表面，使之下达乳突尖，上达乳突及上鼓室天盖，后达乙状窦后缘，前达外耳道前壁；磨除乳突骨质，清除乳突病变，使之轮廓化；以砧骨短脚或水平半规管为标志，充分轮廓化面神经及其分支：鼓索神经，在此基础上，从面神经与鼓索神经形成的三角中，完全开放此三角，自动显露面神经隐窝；距离鼓环约0.5 cm处弧形切开外耳道后壁上壁皮肤，剥离外耳道皮瓣，掀起鼓环以进入中耳腔；从外耳道和面隐窝两个方向配合清除中鼓室及后鼓室胆脂瘤及肉芽组织，保留正常黏膜；探查听骨链，如果听骨链完整则分离砧镫关节，以防止上鼓室开放过程中电钻触碰到听骨链从而造成内耳的损伤；向前开放上鼓室达上鼓室前壁，去除砧骨，剪除锤骨头，清除上鼓室胆脂瘤及病变组织；取耳甲腔软骨修补上鼓室后鼓室外侧的骨质缺损；颞肌筋膜内植法修补鼓膜穿孔；根据镫骨情况进行听骨链重建：镫骨完整镫骨头存在则采用钛质部分听骨链假体（partial ossicular replacement prostheses，PORP）重建，镫骨头缺失但镫骨底板存在且活动则采用钛质全听骨链假体（total ossicular replacement prostheses，TORP）重建，钛质听小骨与鼓膜之间放置薄层软骨片以防止术后排异；回复耳道鼓膜瓣，放置明胶海绵，碘纺纱条填塞外耳道；乳突术腔放置半管引流，分层缝合耳后切口，加压包扎。

1.3 术后处理：术后抗菌消炎治疗7 d；每天更换耳部敷料，术后2～3 d引流量少时拔除乳突腔内半管引流；7 d拆除切口缝线；10 d去除外耳道填塞的碘纺纱条和部分明胶海绵，抗生素耳液滴耳，每周复诊1次，着重观察耳道及鼓膜的炎症消退及创面的愈合情况，在创面完全愈合后，复诊频率改为每个月1次，着重观察外耳道后上壁情况，看有没有内陷囊袋形成，如果有内陷囊袋形成，则密切随诊，定期清除堆积在内陷囊袋内的上皮，如果清除不尽，则尽早行乳突开放手术；在长期随诊的过程中另一个重要的观察指标是封闭腔内胆脂瘤的复发情况，这时高分辨颞骨CT检查就很必要了，在长期随诊的过程中，如果怀疑封闭腔内胆脂瘤复发，应行颞骨CT检查，如复发可疑应及时进行术腔探查。

1.4 疗效评定：至少随访1年，创面完全愈合、无复发为治愈；胆脂瘤复发为未愈。术后半年行纯音听力检查，将患者的术后平均纯音气导听阈（0.5、1.0、2.0、4.0 KHz）与术前对比，以评估患者术后听力改善情况。

2 结 果

本组23例患者，术中面隐窝开放顺利，胆脂瘤清除彻底；钛质PORP重建听骨链20例，钛质TORP重建听骨链3例；术后病理均证实为胆脂瘤中耳炎；创面都能在术后4～6周内愈合，平均为（4.74± 0.71）周；1例在术后2个月再次出现上鼓室内陷囊袋的形成，给予再次乳突开放手术，其余22例随访1年无复发，治愈率95.7%；听力得到有效提高，术后半年完壁式乳突切开鼓室成形术患者的平均纯音气导听阈（0.5、1.0、2.0、4.0 KHz）较术前提高（16.36±3.17）dBHL（n=22）；无术后面瘫、耳道狭窄、骨导听力下降等并发症。

3 讨 论

现代耳显微外科对于中耳胆脂瘤或中耳乳突炎的处理技术是在彻底清除病灶的基础上进行听力重建[2]，其基本外科技术是保留外耳道后壁的闭合技术（canal wall up，CWU）即完壁式乳突切开术和切除外耳道后壁的开放技术（canal wall down，CWD）即开放式乳突切开术[3]。完壁式乳突切开术具有术后愈合快，保留外耳道皮肤的自净作用，保留完整的外耳道后壁，无开放的乳突术腔，方便佩带助听器，避免因温差刺激半规管而引起的眩晕等优点，但也具有手术难度大，要求高，术后易复发等缺点，所以在选择适应证时有严格的要求。笔者一般在手术开始时先按完壁式乳突切开术式处理，如果出现以下情况则毫不犹豫地切除外耳道后壁，改做开放式乳突切开术：①病变广泛侵袭外耳道后壁而无法保留或修复的；②乳突腔狭小妨碍手术视野而无法保留外耳道后壁的；③无法彻底清除病灶或无法建立有效的通气引流通道的；④广泛胆脂瘤病变引起面瘫、眩晕等颅内外并发症的；⑤胆脂瘤病变所在耳为唯一功能耳的。

面隐窝的开放是完壁式乳突切开鼓室成形术的关键。我们开放面隐窝的方式是：以砧骨短脚或水平半规管为标志，充分轮廓化面神经及其分支：鼓索神经，在此基础上，从面神经与鼓索神经形成的三角中，完全开放此三角，自动显露面神经隐窝[4,5]。此种手术方式的好处如下：①能够很好地保护面神经和鼓索神经，②能够使得面隐窝的开放达到最大限度，方便术中后鼓室病灶的清除，有利于术后乳突腔的通气和引流[6]。

完壁式乳突切开鼓室成形术的胆脂瘤复发率较高，笔者认为主要与以下几个因素有关：①是否彻底清除了病灶。在本术式，乳突腔病变的清除是通过乳突的轮廓化来实现的，鼓室腔病变的清除是通过外耳道和面隐窝联合径路来进行处理，所以面隐窝开放的程度直接关系到病灶能否彻底清除。笔者采用轮廓化面神经和鼓索神经的方法来开放面隐窝，能够最大限度地开放面神经隐窝。②是否重建了有效的通气引流系统。本术式的通气引流是通过咽鼓管、前后鼓峡和面隐窝来实现的，所以面隐窝的大小也直接关系到通气引流系统是否能够有效建立。但如果术后发现鼓室通气引流不畅引起内陷囊袋，我们可以考虑放置鼓膜通气管来进行补救。③外耳道后上壁的缺损是否得到可靠的修复。术后外耳道后上壁如果有缺损，可以导致该部位再次内陷而出现上皮堆积，从而导致胆脂瘤复发。本组采用耳甲腔软骨来重建外耳道后上壁，从近期来看取得了良好的效果，但远期重建软骨会不会吸收，仍需长期随诊观察。

[1] 刘大鹏,金峰.完壁式乳突根治并鼓室成形术对中耳炎的疗效[J].中国医药指南,2013,11(35):441-442.

[2] 刘辉光,王克发,董跃锋,等.乳突根治+开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的疗效[J].中国医药指南,2013,11(21):190-191.

[3] 田大清.开放式乳突改良根治+鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的疗效[J].中国医药指南,2013,11(18):459-460.

[4] 陈杰,高下,戴艳红,等.人工耳蜗植入术53例报告[J].中国微创外科杂志,2010,10(8):694-696.

[5] 陈杰,高下,戴艳红,等.经圆窗人工耳蜗植入1例报告[J].中国微创外科杂志,2010,10(11):1036-1037.

[6] 高下,张道行,陈杰,等.伴有分泌性中耳炎的人工耳蜗植入适应证与手术时机[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(5):373-376.

R764.21

B

1671-8194（2014）28-0094-02

南京市医学重点科技发展项目（编号：201108019）

*通讯作者：E-mail： xiagaogao@hotmail.com