谈医学生涯中部分难忘的病例(三十)
2014-01-27陈在嘉
陈在嘉
难忘病例
谈医学生涯中部分难忘的病例(三十)
陈在嘉
病例68 嗜酸性粒细胞综合征
患者男性,23岁,冶炼厂炼铜车间工人,平素体健,为冰球和长跑业余运动员。于1977年2月上山区参加战备劳动,山高600余公尺,能快步登山。但每于爆破崩山洞炸药冒烟时即剧烈咳嗽,眼睑浮肿,自觉运动耐量逐日下降。当年5月经常颜面和眼结合膜浮肿,心悸、气短,咳嗽,下肢浮肿,至6月底症状加重需端坐呼吸,遂回城治疗一周,服中药浮肿消退返回工地,改做安装雷管轻工作,但接触相关物质即觉咽部发甜,两手、面部浮肿,心悸、气短加重。当年7月回长春去省人民医院就诊,发现心脏明显扩大,血白细胞27.00×109/L,查骨髓,以中晚幼粒细胞为主,嗜酸性粒细胞为多,无白血病证据,初步诊断为心肌炎,性质不能肯定。曾用强心、利尿、细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等治疗,一度症状稍好转,8月份出现低热,咳嗽加重,一过性胸腔积液,心慌、气短加重,不能平卧,因诊断不清遂于1977-10转来我院。
患者7~8年前曾有反复荨麻疹发作史。以往常于夏季去野外打猎及捕鱼,野炊常吃半生不熟的猎物。未到过克山病流行区。父母及兄妹均健康,无家族遗传病史。
入院查体:体温37.8℃,脉率90次/分,血压110/80 mmHg,发育正常,半卧位,轻喘,口唇无紫绀,皮肤无黄染、皮疹或出血点,浅表淋巴结不肿大,眼睑浮肿,扁桃腺不大,甲状腺正常,颈静脉怒张。肺叩诊正常,右肩胛下呼吸音较低,未闻干湿啰音。心浊音界向左右均扩大,心律齐,心率90次/分。心尖部有Ⅲ级吹性双期杂音,胸骨左缘2~3肋间有Ⅱ级吹性双期杂音,第三肋间可听到第三心音,P2亢进及分裂,腹部肝在右肋下3 cm,剑突下6 cm,轻度压痛,脾在肋下0.5 cm。两下肢有可陷性水肿,肾区无压痛,生理反射存在,未引出病理反射。
实验室检查:血常规:血红蛋白119 g/L,白细胞12.60×109/L,分类中性粒细胞32%,嗜酸性粒细胞51%,淋巴细胞17%,住院过程中白细胞10.00~48.40×109/L,嗜酸性粒细胞33%~81%(直接计数1128~36058/mm3),血小板计数60.0×109/L,红细胞沉降率5 mm/h。尿常规:蛋白(-)~(++),糖(-),偶有少量红细胞、白细胞。大便常规正常,集卵法未找到寄生虫卵。午夜血查丝虫(-),弓形体、肺吸虫、豚囊虫胶乳凝集试验(-),大便阿米巴(-),痰夏克雷登氏结晶(-)。血钾、钠、氯大致正常。血尿素氮6.1~9.75 mmol/L,二氧化碳结合力20.97 mmol/L。血C反应蛋白(+),抗溶血性链球菌素O<400,丙酮酸转氨酶<120 μg丙酮酸/ml,麝香草酚浊度试验<5 U。总胆红素27.36 μmol/L,直接胆红素15.39 μmol/L,白蛋白/球蛋白35.5/21.5 g/L,免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均在正常范围,抗心肌抗体1∶16,血总胆固醇2.33 mmol/L。
心电图示不完全右束支传导阻滞。X线心脏像:心脏二尖瓣普大型,心脏明显增大,以右心房室为主,左房耳部亦见膨凸,肺动脉段较平直,主动脉结较凸,两肺血少,且有轻度瘀血,心/胸比0.56。X线所见结合临床考虑心内膜心肌病变,尤其是Lӧffier氏嗜酸粒细胞性心内膜炎可能性大,以右心损害为著,可能合并房室瓣关闭不全,多次X线胸片检查肺部均未发现实变。放射核素灌注扫描:两肺显影形态完整,放射分布大致均匀,右下肺分布稍稀,可能受心脏压迫有关,两肺未见特殊改变。超声心动图:右心房明显增大,右心室亦增大,室间隔与左室后壁同向运动,肺动脉瓣提前开放,三尖瓣位置左移。关闭时间延迟,疑为先天Ebsteins畸形,并肺动脉瓣狭窄,不能排除伴有容量负荷左至右分流。心血管造影:右心室腔明显变形,流入道、心尖部收缩消失,流出道扩张,未见到肌小梁结构,右心室大量造影剂反流至右心房,右心房高度扩张,三尖瓣环扩大。左室造影心尖钝圆,肌小梁不粗,流入道膈面心肌壁不规则。心室腔容积舒缩改变较小,主动脉瓣关闭正常,主动脉升、弓部及头臂动脉、左右冠状动脉均未见异常,有轻度二尖瓣关闭不全。右心导管检查:未通过异常途径,各部血氧含量无明显差异,压力曲线右心房29.4/15.4(21.7)mmHg,曲线似“M”状,顶部较平,右心室39.4/15.4(26)mmHg。曲线早期下垂,晚期升高,肺动脉压:37.8/8.1(28.4)mmHg,肺毛细血管压32.4/17.6(24.3)mmHg,此结果可排除左至右分流先天畸形,右心房、右心室压明显增高及压力曲线形态提示右心室充盈受限,并三尖瓣关闭不全,主肺动脉压仅轻度升高,而肺毛细血管压明显升高,说明左心亦受损。
患者入院后主要症状为心慌、气短,不能平卧,干咳、食欲不振,间断发低热37.3~38℃,全身乏力,肺部仅偶有少许啰音,刚入院予用强心、利尿,双硝酸异山梨酯降低前负荷,辅酶A、三磷酸腺苷等制剂,症状时轻时重,低热时用过抗生素。患者并有出血倾向,鼻衄两次,每次100 ml,血小板低(57.0~60.0×109/L),出血时间正常,凝血时间轻度延长,凝血酶原时间明显延长至23.7 s,活动度25.3%,痰中有血丝或血块,注射维生素K后好转。
关于患者诊断问题院内讨论多次,一致认为符合嗜酸性粒细胞心内膜心肌炎,邀请院外血液病和热带病学专家会诊,认为可以排除嗜酸性粒细胞白血病,无何杰金氏病及其他肿瘤表现,本例用热带嗜酸性粒细胞增多症不能解释,曾吃过欠熟的野生动物,结合这些情况的检查均为阴性,有关寄生虫病检查无阳性发现。早年有反复荨麻疹史,患者心慌、气短、眼睑浮肿始于爆破劳动后,住院期间有一次闻到沥青味也引起剧烈咳嗽,炸药爆破可能是过敏反应的诱因,导致嗜酸性粒细胞增多性心内膜心肌炎。
1978-04-19用强地松30 mg/d,最初几天患者自觉症状好转,头晕、食欲好转,浮肿消退,心慌减轻,夜间可平卧,嗜酸性粒细胞分类从70%降至30%,凝血酶原时间及活动度恢复。心电图P-R间期由0.20 s至0.18 s,试行下楼活动。但4天后又感疲乏、咳嗽,不能运动,强地松(30 mg/天),持续80天,血白细胞最高升至48.4×109/L,嗜酸性粒细胞41%,直接计数36258/mm2,面部水肿,因上胃肠道出血柏油样大便(潜血++++),将强地松逐渐减量至5 mg,bid。1978-06-14期间曾加用磷酸酰胺,因恶心呕吐副作用不能耐受,三天即停用。1978-11,患者出现心房扑动,直流电同步转复成功,奎尼丁、胺碘酮均不能维持,成为持续性。
1979-7-19试用卡巴坤(0.2 Bid,10天)治疗,共两个疗程,治疗后白细胞从20.0×109/L降至9.50×109/L,嗜酸性粒细胞分类由68%降至13%,其余未见改善,但停用一周,白细胞立即上升至18.30×109/L,嗜酸性粒细胞升至70%。
1979-02-05出现少到中量心包积液,至7月大量心包积液,心包液为漏出液,细菌培养阴性,并有腹水,考虑心内膜已纤维化,对治疗反应较差,因诊断明确,已发展为嗜酸性粒细胞性心内膜心肌病,主要是对症治疗,因而患者1979-09-11回长春治疗,经随诊信得知,回长春住院4个月后回家用利尿剂及中药,1984-01-17于当地急诊室死亡。患者自发病至死亡病程共六年多。
本例患者临床检查嗜酸性粒细胞增多心内膜心肌病诊断已能确定。在多年后再详细看此病例,改为嗜酸性粒细胞增多综合征,因考虑病变可能不仅限于心内膜心肌病,患者常大便次数多,腹泻,肝功能差,胆红素一直较高,凝血酶原时间明显延长,易出血,利尿药后,肝在右肋下可缩小,但剑突下不缩小,质硬。发病早期,患者尿素氮已升高,有尿蛋白,住院期间把这些情况均归之为充血性心力衰竭所致。嗜酸性粒细胞增多综合征是以血和骨髓内嗜酸性粒细胞增高,多脏器有成熟的嗜酸性粒细胞浸润为特征,任何脏器都可罹患,但以心脏、皮肤、肌肉中枢神经系统和肺为多见,本例双心室均受累,以右心为主。根据临床表现肝、肾和肠道、骨髓也可能已受累,但惜未能得到病理证实。
嗜酸性粒细胞增多对心脏的影响,因过量产生细胞毒性嗜酸性粒细胞浸润入心肌,嗜酸性颗粒脱粒,组织主要被碱性阴向离子蛋白损伤。最初为坏死期,出现急性心包炎、心肌炎、心内膜炎;其次为血栓期,为紧贴损伤的内膜壁内血栓形成,终末为纤维变性期,局部或广泛纤维化,早期急性心肌炎用肾上腺皮质激素治疗可能有效果。如与细胞毒性药羟基脲素合用可能改善生存率。患者开始用激素治疗较晚,且当时没有羟基脲。纤维变性期在上世纪90年代国外曾有外科手术切开纤维化心内膜及替换三尖瓣及/或二尖瓣的报道,术后可降低心室充盈压,但手术死亡率高,为15%~25%,而本例已是多脏器受累,亦非具有手术指征。
2013-11-06)
(助理编辑:许菁)
100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心
陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia120@126.com
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1000-3614(2014)02-0145-02
10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.016