谈医学生涯中部分难忘的病例（三十）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例（三十）

陈在嘉

病例68 嗜酸性粒细胞综合征

患者男性，23岁，冶炼厂炼铜车间工人，平素体健，为冰球和长跑业余运动员。于1977年2月上山区参加战备劳动，山高600余公尺，能快步登山。但每于爆破崩山洞炸药冒烟时即剧烈咳嗽，眼睑浮肿，自觉运动耐量逐日下降。当年5月经常颜面和眼结合膜浮肿，心悸、气短，咳嗽，下肢浮肿，至6月底症状加重需端坐呼吸，遂回城治疗一周，服中药浮肿消退返回工地，改做安装雷管轻工作，但接触相关物质即觉咽部发甜，两手、面部浮肿，心悸、气短加重。当年7月回长春去省人民医院就诊，发现心脏明显扩大，血白细胞27.00×109/L，查骨髓，以中晚幼粒细胞为主，嗜酸性粒细胞为多，无白血病证据，初步诊断为心肌炎，性质不能肯定。曾用强心、利尿、细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等治疗，一度症状稍好转，8月份出现低热，咳嗽加重，一过性胸腔积液，心慌、气短加重，不能平卧，因诊断不清遂于1977-10转来我院。

患者7～8年前曾有反复荨麻疹发作史。以往常于夏季去野外打猎及捕鱼，野炊常吃半生不熟的猎物。未到过克山病流行区。父母及兄妹均健康，无家族遗传病史。

入院查体：体温37.8℃，脉率90次/分，血压110/80 mmHg，发育正常，半卧位，轻喘，口唇无紫绀，皮肤无黄染、皮疹或出血点，浅表淋巴结不肿大，眼睑浮肿，扁桃腺不大，甲状腺正常，颈静脉怒张。肺叩诊正常，右肩胛下呼吸音较低，未闻干湿啰音。心浊音界向左右均扩大，心律齐，心率90次/分。心尖部有Ⅲ级吹性双期杂音，胸骨左缘2～3肋间有Ⅱ级吹性双期杂音，第三肋间可听到第三心音，P2亢进及分裂，腹部肝在右肋下3 cm，剑突下6 cm，轻度压痛，脾在肋下0.5 cm。两下肢有可陷性水肿，肾区无压痛，生理反射存在，未引出病理反射。

实验室检查：血常规：血红蛋白119 g/L，白细胞12.60×109/L，分类中性粒细胞32%，嗜酸性粒细胞51%，淋巴细胞17%，住院过程中白细胞10.00～48.40×109/L，嗜酸性粒细胞33%～81%（直接计数1128～36058/mm3），血小板计数60.0×109/L，红细胞沉降率5 mm/h。尿常规：蛋白（-）～(++)，糖（-），偶有少量红细胞、白细胞。大便常规正常，集卵法未找到寄生虫卵。午夜血查丝虫（-），弓形体、肺吸虫、豚囊虫胶乳凝集试验（-），大便阿米巴（-），痰夏克雷登氏结晶（-）。血钾、钠、氯大致正常。血尿素氮6.1～9.75 mmol/L，二氧化碳结合力20.97 mmol/L。血C反应蛋白（+），抗溶血性链球菌素O＜400，丙酮酸转氨酶＜120 μg丙酮酸/ml，麝香草酚浊度试验＜5 U。总胆红素27.36 μmol/L，直接胆红素15.39 μmol/L，白蛋白/球蛋白35.5/21.5 g/L，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均在正常范围，抗心肌抗体1∶16，血总胆固醇2.33 mmol/L。

心电图示不完全右束支传导阻滞。X线心脏像：心脏二尖瓣普大型，心脏明显增大，以右心房室为主，左房耳部亦见膨凸，肺动脉段较平直，主动脉结较凸，两肺血少，且有轻度瘀血，心/胸比0.56。X线所见结合临床考虑心内膜心肌病变，尤其是Lӧffier氏嗜酸粒细胞性心内膜炎可能性大，以右心损害为著，可能合并房室瓣关闭不全，多次X线胸片检查肺部均未发现实变。放射核素灌注扫描：两肺显影形态完整，放射分布大致均匀，右下肺分布稍稀，可能受心脏压迫有关，两肺未见特殊改变。超声心动图：右心房明显增大，右心室亦增大，室间隔与左室后壁同向运动，肺动脉瓣提前开放，三尖瓣位置左移。关闭时间延迟，疑为先天Ebsteins畸形，并肺动脉瓣狭窄，不能排除伴有容量负荷左至右分流。心血管造影：右心室腔明显变形，流入道、心尖部收缩消失，流出道扩张，未见到肌小梁结构，右心室大量造影剂反流至右心房，右心房高度扩张，三尖瓣环扩大。左室造影心尖钝圆，肌小梁不粗，流入道膈面心肌壁不规则。心室腔容积舒缩改变较小，主动脉瓣关闭正常，主动脉升、弓部及头臂动脉、左右冠状动脉均未见异常，有轻度二尖瓣关闭不全。右心导管检查：未通过异常途径，各部血氧含量无明显差异，压力曲线右心房29.4/15.4（21.7）mmHg，曲线似“M”状，顶部较平，右心室39.4/15.4（26）mmHg。曲线早期下垂，晚期升高，肺动脉压：37.8/8.1（28.4）mmHg，肺毛细血管压32.4/17.6（24.3）mmHg，此结果可排除左至右分流先天畸形，右心房、右心室压明显增高及压力曲线形态提示右心室充盈受限，并三尖瓣关闭不全，主肺动脉压仅轻度升高，而肺毛细血管压明显升高，说明左心亦受损。

患者入院后主要症状为心慌、气短，不能平卧，干咳、食欲不振，间断发低热37.3～38℃，全身乏力，肺部仅偶有少许啰音，刚入院予用强心、利尿，双硝酸异山梨酯降低前负荷，辅酶A、三磷酸腺苷等制剂，症状时轻时重，低热时用过抗生素。患者并有出血倾向，鼻衄两次，每次100 ml，血小板低（57.0～60.0×109/L），出血时间正常，凝血时间轻度延长，凝血酶原时间明显延长至23.7 s，活动度25.3%，痰中有血丝或血块，注射维生素K后好转。

关于患者诊断问题院内讨论多次，一致认为符合嗜酸性粒细胞心内膜心肌炎，邀请院外血液病和热带病学专家会诊，认为可以排除嗜酸性粒细胞白血病，无何杰金氏病及其他肿瘤表现，本例用热带嗜酸性粒细胞增多症不能解释，曾吃过欠熟的野生动物，结合这些情况的检查均为阴性，有关寄生虫病检查无阳性发现。早年有反复荨麻疹史，患者心慌、气短、眼睑浮肿始于爆破劳动后，住院期间有一次闻到沥青味也引起剧烈咳嗽，炸药爆破可能是过敏反应的诱因，导致嗜酸性粒细胞增多性心内膜心肌炎。

1978-04-19用强地松30 mg/d，最初几天患者自觉症状好转，头晕、食欲好转，浮肿消退，心慌减轻，夜间可平卧，嗜酸性粒细胞分类从70%降至30%，凝血酶原时间及活动度恢复。心电图P-R间期由0.20 s至0.18 s，试行下楼活动。但4天后又感疲乏、咳嗽，不能运动，强地松（30 mg/天），持续80天，血白细胞最高升至48.4×109/L，嗜酸性粒细胞41%，直接计数36258/mm2，面部水肿，因上胃肠道出血柏油样大便（潜血++++），将强地松逐渐减量至5 mg，bid。1978-06-14期间曾加用磷酸酰胺，因恶心呕吐副作用不能耐受，三天即停用。1978-11，患者出现心房扑动，直流电同步转复成功，奎尼丁、胺碘酮均不能维持，成为持续性。

1979-7-19试用卡巴坤（0.2 Bid，10天）治疗，共两个疗程，治疗后白细胞从20.0×109/L降至9.50×109/L，嗜酸性粒细胞分类由68%降至13%，其余未见改善，但停用一周，白细胞立即上升至18.30×109/L，嗜酸性粒细胞升至70%。

1979-02-05出现少到中量心包积液，至7月大量心包积液，心包液为漏出液，细菌培养阴性，并有腹水，考虑心内膜已纤维化，对治疗反应较差，因诊断明确，已发展为嗜酸性粒细胞性心内膜心肌病，主要是对症治疗，因而患者1979-09-11回长春治疗，经随诊信得知，回长春住院4个月后回家用利尿剂及中药，1984-01-17于当地急诊室死亡。患者自发病至死亡病程共六年多。

本例患者临床检查嗜酸性粒细胞增多心内膜心肌病诊断已能确定。在多年后再详细看此病例，改为嗜酸性粒细胞增多综合征，因考虑病变可能不仅限于心内膜心肌病，患者常大便次数多，腹泻，肝功能差，胆红素一直较高，凝血酶原时间明显延长，易出血，利尿药后，肝在右肋下可缩小，但剑突下不缩小，质硬。发病早期，患者尿素氮已升高，有尿蛋白，住院期间把这些情况均归之为充血性心力衰竭所致。嗜酸性粒细胞增多综合征是以血和骨髓内嗜酸性粒细胞增高，多脏器有成熟的嗜酸性粒细胞浸润为特征，任何脏器都可罹患，但以心脏、皮肤、肌肉中枢神经系统和肺为多见，本例双心室均受累，以右心为主。根据临床表现肝、肾和肠道、骨髓也可能已受累，但惜未能得到病理证实。

嗜酸性粒细胞增多对心脏的影响，因过量产生细胞毒性嗜酸性粒细胞浸润入心肌，嗜酸性颗粒脱粒，组织主要被碱性阴向离子蛋白损伤。最初为坏死期，出现急性心包炎、心肌炎、心内膜炎；其次为血栓期，为紧贴损伤的内膜壁内血栓形成，终末为纤维变性期，局部或广泛纤维化，早期急性心肌炎用肾上腺皮质激素治疗可能有效果。如与细胞毒性药羟基脲素合用可能改善生存率。患者开始用激素治疗较晚，且当时没有羟基脲。纤维变性期在上世纪90年代国外曾有外科手术切开纤维化心内膜及替换三尖瓣及/或二尖瓣的报道，术后可降低心室充盈压，但手术死亡率高，为15%～25%，而本例已是多脏器受累，亦非具有手术指征。

2013-11-06）

（助理编辑：许菁）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2014）02-0145-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.016