多沙普仑联合无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的疗效

陈尚宏

(苍南县人民医院，浙江 温州 325800)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴有呼吸衰竭主要是因为肺性脑病而引起患者意识障碍，患者存在气道阻力的增加而影响到内源性呼气末正压，导致呼吸肌疲乏，做功增加出现氧耗量的显著上升，最终导致肺通气功能出现异常，表现为缺氧及二氧化碳潴留〔1〕。目前针对肺性脑病患者倾向使用有创呼吸机治疗，但因呼吸机相关性肺炎、肺部逆行感染等并发症而始终未能得到临床广泛认可，也有研究使用无创通气治疗〔2〕，而无创通气虽然避免了气管插管或气管切开导致的风险，但是对于意识障碍者有出现返流误吸、二氧化碳潴留、痰液导致呼吸道梗阻等风险，所以针对肺性脑病使用无创呼吸机治疗亟需一种有效减少并发症、提高治疗安全性的方法。本研究主要探讨多沙普仑联合无创呼吸机治疗AECOPD出现肺性脑病的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2013年12月我院收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作伴有意识障碍者80例，随机分为两组，各40例，其中观察组男31例，女9例，年龄51～70〔平均(64.6±3.6)〕岁，COPD病史10～45年，平均(21.8±3.4)年，意识障碍发作时格拉斯哥昏迷评分4～7分，平均(5.8±0.5)分，合并有高血压24例，冠心病19例，糖尿病13例；对照组男32例，女8例，年龄52～70〔平均(64.5±3.5)〕岁，COPD病史10～45年，平均(21.9±3.5)年，意识障碍发作时格拉斯哥昏迷评分4～7分，平均(5.5±0.6)分，合并有高血压25例，冠心病18例，糖尿病12例，两组性别、年龄、COPD病史、意识障碍发作时格拉斯哥昏迷评分以及合并疾病等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者入院后均与其家属签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中对照组单纯应用无创通气，使用美国伟康双水平气道内正压(BiPAP)呼吸机进行，根据患者的面、鼻型大小选择合适的面、鼻罩，用头带固定，其工作模式为S/T模式，吸气压力(IPAP)8～16 mmH2O，呼气压力(EPAP)4～8 mmH2O，面/鼻罩旁孔供氧，氧流量为5 L/min，通气6 h/d，观察组在对照组的基础上使用多沙普仑注射液(扬子江药业集团 国药准字H20056609)1.0～2.0 mg·kg-1·h-1静脉泵注给药，持续进行24 h，根据患者意识及血气分析结果进行泵入速度的调整。

1.3观察指标 在所有患者使用无创呼吸机治疗后12 h，抽取患者股动脉血送检血气分析，比较两组患者血气分析中pH、血氧饱和度(SpO2)、血二氧化碳分压(PCO2)及血氧分压(PO2)的变化，并且通过无创呼吸机监测患者呼吸频率及潮气量的变化情况，最后在患者治疗后出院或死亡时统计两组患者的治疗转归情况。

2 结 果

2.1两组血气分析结果比较 治疗后12 h观察组pH(7.36±0.03)高于对照组(7.31±0.02)，SpO2〔(82.1±2.9)%〕高于对照组〔(80.3±2.5)%〕，PCO2〔(46.8±2.9)mmHg〕低于对照组〔(54.7±3.8)mmHg〕，PO2〔(54.9±4.3)mmHg〕高于对照组〔(51.4±4.1)mmHg〕(均P<0.05)。

2.2两组治疗后12 h患者呼吸频率及潮气量比较 观察组治疗后12 h患者呼吸频率〔(24.3±1.8)次/min〕快于对照组〔(18.3±1.3)次/min〕(P<0.05)，潮气量〔(323.5±23.7)ml〕小于对照组〔(293.4±21.5)ml〕(P<0.05)。

2.3两组患者转归比较 观察组使用无创呼吸机治疗后好转脱机的比率(57.5%，23例)显著高于对照组(32.5%，13例)(χ2=4.091，P=0.043)，同时观察组临床死亡率(15%，6例)显著低于对照组(42.5%，17例)(χ2=6.102，P=0.014)。另外改行有创通气后好转观察组11例，对照组10例。

3 讨 论

COPD患者出现意识障碍大多是因为肺性脑病所致，其被认为是引起COPD患者最主要的死亡原因〔3〕，治疗上大多通过气管插管或气管切开进行机械通气以纠正患者的低氧血症及高碳酸血症，而有创开放气道的方法虽然更利于患者呼吸功能的维持，可是因此而出现的呼吸机相关性肺炎，导致脱管困难等将延长患者的住院时间，甚至导致患者死亡〔4〕。所以无创通气治疗逐渐受到人们的重视，BiPAP通气实施面罩或者鼻罩通气，对于患者气道功能的保护，维持患者的语言及吞咽功能具有决定性意义，更易被患者及其家属所接受。但目前对于意识障碍患者实施无创呼吸机治疗存在二氧化碳蓄积、返流误吸等风险，被列为相对禁忌证。以往研究表明，多沙普仑对于改善COPD急性发作患者的呼吸衰竭有一定价值，其能显著改善患者治疗初期4 h内的血气结果，尤其是针对存在意识障碍的患者，其能有效提高患者对于无创通气的耐受性，减少并发症。熊畅等〔5〕研究提示，对于意识障碍的患者进行无创通气时联合使用多沙普仑相对于单纯使用无创通气治疗，能显著缩短平均住院时间，节约医疗费用。多沙普仑作为一种新型的呼吸中枢兴奋性药物，其作用机制较为复杂，起初认为多沙普仑可以兴奋脑干中的血管运动区并间接的通过交感肾上腺系统而增加循环中的儿茶酚胺含量〔6〕。国外研究〔7〕提示，多沙普仑可以刺激颈动脉体的化学感受器而促使其释放多巴胺能神经激动剂，从而产生拟交感神经系统的中枢兴奋效应。目前多数观点认为〔8〕，多沙普仑是一种非特异性的中枢神经系统兴奋药物，在兴奋呼吸中枢的同时对交感肾上腺系统同样起到兴奋作用，对呼吸中枢的兴奋增加机体对二氧化碳的敏感性，出现潮气量的增加，呼吸频率的增快，后者的兴奋引起机体应激反应的增强，导致患者出现紧张、兴奋、烦躁甚至失眠、惊厥，严重时还将诱发心律失常的发生〔9〕。同时本组发现，治疗后12 h患者呼吸频率快于对照组，潮气量小于对照组，其原因可能是多沙普仑兴奋颈动脉体的化学感受器以及延髓的呼吸中枢，从而提高了患者的潮气量，改善了二氧化碳潴留，促进患者意识障碍的恢复。

多沙普仑对呼吸功能的兴奋作用，临床起效快，作用时间短，临床常用剂量的多沙普仑，其血药浓度为2～5 μg/ml，对呼吸功能的影响主要在于延长吸气时程，缩短呼气时程，且增加呼吸放电幅度，其对患者呼吸频率的影响无显著性〔10〕。小剂量时(0.5～1.0 mg/kg)，静脉应用后仅对外周化学感受器具有一定的兴奋效应，可以提高患者的每分钟通气量、潮气量，在大剂量时具有呼吸中枢的兴奋效应。半衰期为8～10 h，对于COPD患者，一般使用1.0～2.0 mg·kg-1·h-1静脉泵注给药，以维持其对外周及中枢的呼吸兴奋作用。多沙普仑应用于COPD患者具有显著优点，但是对于老年合并有多种内科疾病，尤其是冠心病高血压患者，多沙普仑具有明显的中枢兴奋作用，临床使用后将引起儿茶酚胺的释放增多，有引起血压升高、心率增快，为增加循环阻力的风险，所以临床使用上要注意把握好剂量，一般从小剂量开始缓慢静脉滴注，禁止静脉推注给药。

综上，对于COPD出现肺性脑病患者，使用多沙普仑联合无创通气，有效避免了有创通气引起的并发症，能更好地改善患者缺氧及二氧化碳潴留，提高患者预后。

4 参考文献

1许际平，马先春，历宝书.多沙普仑用于小儿全麻催醒的最佳剂量与时机探讨〔J〕.山东医药，2011；51(26)：80-1.

2袁孝忠，周大春，梁 敏，等.盐酸多沙普仑减轻晚期癌症疼痛患者自控静脉镇痛期嗜睡的效果〔J〕.上海医学，2011；34(6)：435-7.

3Zapata M，Hofmeister EH.Refinement of the dose of doxapram to counteract the sedative effects of acepromazine in dogs〔J〕.J Small Anim Pract，2013；54(8)：405-8.

4黄美玲.喉罩建立人工气道效果研究〔J〕.现代仪器与医疗，2013；19(5)：12-4.

5熊 畅，刘先军，涂明利，等.多沙普仑联合无创双水平正压通气治疗AECOPD并肺性脑病〔J〕.郧阳医学院学报，2008；27(6)：536-8.

6Prins SA，Pans SJ，van Weissenbruch MM.Doxapram use for apnoea of prematurity in neonatal intensive care〔J〕.Int J Pediatr，2013:251047.

7丁军红，杨 永，樊 巧.多沙普仑联合双水平正压面气治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭临床疗效分析〔J〕.中国实用医药，2010；5(4)：145-6.

8钟 军，许建能，杨天明.盐酸多沙普仑在小儿唇腭裂术后早期拔管的应用〔J〕.广西医科大学学报，2009；26(2)：268-9.

9Sandhu MS，Lee KZ，Gonzalez-Rothi EJ.Repeated intravenous doxapram induces phrenic motor facilitation〔J〕.Exp Neurol，2013；250(4)：108-15.

10李国才，焦勇钢，吴中海，等.多沙普仑对新生大鼠延髓脑片呼吸节律性放电的调节作用〔J〕.南方医科大学学报，2010；30(2)：245-8.