颈动脉支架置入术与颈动脉内膜切除术治疗老年颈动脉狭窄的临床疗效

李敬博 王海洋 刘 冰 李哈莉 姚 野 庄俊丽 单 鹏 景 宝 韩 鹏

(哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科，黑龙江 哈尔滨 150001)

脑卒中为以局部神经功能缺失为特征的一组疾病〔1〕，是一种发病率、致残率、复发率和死亡率都很高的疾病。在我国，引起缺血性脑卒中的最主要病因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄〔2〕。作为治疗颈动脉狭窄的颈动脉支架置入术(CAS)与手术治疗的颈动脉内膜切除术(CEA)已经发挥了重要作用〔3〕，本研究旨在进一步探讨CAS与CEA治疗颈动脉狭窄的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009～2012年55例我院收治的颈内动脉狭窄患者，纳入标准〔4〕：(1)有明显颈动脉狭窄症状表现，包括黑嚷、头晕、失语、患侧肢体无力、短暂性脑缺血(TIA)发作等；(2)影像学检查前显示颈动脉狭窄>50%；(3)术后可随访的患者。排除标准〔5〕：(1)拒绝治疗的老年颈动脉狭窄患者；(2)颈动脉完全闭塞患者；(3)无法随访的患者。其中40例开展CAS为CAS组，另外15例开展CEA为CEA组。CAS组男26例，女14例，年龄60～78岁，中位年龄69岁，狭窄程度70%～90%，北美症状的颈动脉内膜切除试验(NASCET)评分0～8分，平均(6.52±5.32)分；CEA组男9例，女6例，年龄61～80岁，中位年龄70.5岁，狭窄程度70%～90%，NASCET评分0～8分，平均(6.43±5.36)分。两组患者年龄、狭窄程度、NASCET评分等一般资料无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1围术期处理 CEA组：术前3 d采取停用阿司匹林，为防止术中难以掌控的渗血，术中静脉注射肝素(0.9～1 mg/kg)；术后90 d内服用氯吡格雷和阿司匹林。CAS组：术前3 d采取服用氯吡格雷和阿司匹林，术中静脉注射肝素(0.9～1 mg/kg)，对全身进行肝素化(静脉注射肝素5 000 IU)，术后50 d内服用氯吡格雷，长期服用阿司匹林。

1.2.2手术方法 CAS组：全部患者在全麻醉状态下经股动脉穿刺，放置8F动脉鞘，进行全身肝素化，对全脑血管进行造影，再次明确狭窄位置、长度和直径，然后选择适当的保护装置和支架。用合适的球囊在其扩张后将支架准确无误的送入狭窄位置，细心操作，使支架全部覆盖病变部位。CEA组：全部患者使用气管插管全麻术。术中采用时间数据转换器(TDC)进行监测。顺着胸锁突肌前缘切开，分离暴露的颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，用2%利多卡因浸润封闭动脉窦。根据狭窄部位切开颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉远端，切口要大于狭窄平面。从颈总动脉开始向颈内动脉远端用内膜剥离器将内膜和斑块完全清除，直到血管壁光滑，再加入肝素盐水清洗血管内腔，缝合切口，缝合前先由颈内动脉清理血管腔内的碎片和空气。随后，按序依次对颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉进行清理。经过TCD监测血液流动状态良好。术后8 h抗凝治疗。

1.3随访及观察指标 术前及术后1 w记录患者美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分情况。记录患者住院天数和住院费用，所有病人在出院后1年内均通过门诊或电话进行随访，了解记录患者术后并发症、颈动脉窦、缺血性卒中、轻微脑出血、高灌注综合征和病死状况。病人颈动脉血流灌注检查颈动脉计算机断层血管造影(CTA)，当颈动脉狭窄>50%，认为颈动脉再狭窄。检查指标包括两组的术后并发症、颈动脉窦、缺血性卒中、轻微脑出血、高灌注综合征和病死状况。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组住院天数和住院费用比较 CAS组住院天数〔(9.98±4.73)d〕明显比CEA组少〔(16.16±5.01)d〕(P<0.05)；CAS组的住院费用〔(59 964.76±15 213.22)元〕却比CEA组高〔(24 012.52±7 267.03)元〕(P<0.05)。

2.2两组术前及术后1 w NIHSS评分比较 CAS组及CEA组术后1 w NIHSS评分(4.57±1.83,4.42±2.69)均低于术前(6.52±5.32,6.43±5.36)(P<0.05)。术前CAS组和CEA组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 w比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组术后并发症及随访观察结果 CEA组有9例(60%)成功，CAS组有22(55%)，两组相当。病人症状均明显改善。CAS与CEA组之间术后并发症(0例vs 1例)和颈动脉窦(14例vs 0例)均有统计学差异(P<0.05)，而在病死状况(1例vs 1例)、缺血性脑卒中(2例vs 2例)、轻微脑出血(1例vs 2例)、高灌注综合征(2例vs 0例)方面却没有统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

颈动脉狭窄和闭塞是最常见的颅外脑血管病变〔6〕。1951年由Fisher首次描述脑卒中可以由经动脉狭窄和闭塞引起，1951年DeBakey首次成功施行了颈动脉内膜剥脱术。从此以后，大量学者对CEA进行相关研究和临床实践〔7〕。其中欧洲颈动脉外科试验协作组及北美有症状NASCET协作组以及治疗无症状性颈动脉狭窄实验的多个临床随机对照试验均得出一致结论〔8〕。CEA在治疗颈动脉狭窄和闭塞中效果显著，此术已成为治疗颈动脉狭窄和闭塞的常用方法〔9〕。CAS是指在颈动脉利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架置入等技术，使狭窄、闭塞的颈动脉扩张、再通〔10〕。1980年Kerber等首次实施在颈总动脉远端逆行插管致球囊扩张治疗近端狭管。而直到1986年皮血管内支架成形术在临床应用后，颈动脉支架置入术才得到迅速发展，CAS技术一直在完善，临床疗效越来越好，已经有一定的研究及实践经验〔11，12〕。虽然CEA在临床上开展的时间比CAS长，技术相对成熟，有明确的适应证和禁忌证，而CAS在临床上应用的历史相对较短，还有很多须待探讨研究及实践，但是现今，CAS的适应证比CEA更加广，禁忌证也相对较少，但有研究表明，CAS术后脑出血、卒中率和病死率等并不高于CEA，特别是对无症状的病人，其引起的并发症比CEA少。相对而言，CAS可用于治疗行CEA的患者，而CEA却不一定适于全部的行CAS的患者〔13〕。

本研究结果说明CAS与CEA疗效相当，均是治疗老年颈动脉狭窄的有效方法，有待进一步的研究和临床实践。

4 参考文献

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7董 啸.颈动脉内膜切除术与颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床研究〔D〕.浙江大学情士论文，2013.

8吴月奎，梁春阳，戴宜武，等.颈动脉狭窄的外科治疗及其术后再狭窄的基因研究进展〔J〕.临床神经外科杂志，2012；9(4)：245-6.

9Meier P，Knapp G，Tamhane U，etal.Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis：systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials〔J〕. Br Med J，2010;340:c467.

10王 涛.颈动脉狭窄的手术治疗及颈动脉斑块细菌感染病原学研究初探〔D〕.首都医科大学硕士论文，2011.

11孙 冰.50例颈内动脉重度狭窄或闭塞的临床分析〔D〕.山东大学硕士论文，2012.

12Antoniou GA，Kuhan G，Sfyroeras GS，etal.Contralateral occlusion of the internal carotid artery increases the risk of patients undergoing carotid endarterectomy〔J〕.J Vasc Surg，2013；57(4)：1134-45.

13孙国章，高宏伟，蒋凤玲，等.颈内动脉内膜剥脱术治疗颈动脉硬化狭窄后早期并发症分析〔J〕.中国医师杂志，2014；16(1)：102-4.