冷盐水灌注导管消融心外膜旁路的疗效分析

温旭涛，谭海斌，杨希立，许兆延，黄欢愉

（佛山市第一人民医院心内科，广东佛山 528000）

冷盐水灌注导管消融心外膜旁路的疗效分析

温旭涛，谭海斌，杨希立，许兆延，黄欢愉

（佛山市第一人民医院心内科，广东佛山 528000）

目的探讨冷盐水灌注消融导管（I-ABL）对常规射频消融失败的心外膜旁路消融治疗的疗效及安全性。方法选择常规射频消融失败的心外膜旁路患者30例，其中左侧旁路25例，右侧旁路5例，均使用I-ABL，经心内膜（心室侧或心房侧）或冠状静脉窦内进行消融治疗。结果30例患者经I-ABL消融治疗后均获得满意疗效，术中、术后未出现相关并发症。结论IABL对于常规射频消融失败的心外膜旁路的消融治疗是有效及安全的，可能对提高心外膜旁路消融的成功率有一定帮助。

导管消融术；冷盐水灌注导管；心动过速，房室结折返性；冠状动脉分流术；心转流术，右；心转流术，左

心外膜旁路在旁路中约占9%～24%［1］，经心内膜标测和常规消融难于成功；本文对本院2006年5月至2012年7月常规射频消融失败的心外膜旁路患者使用冷盐水灌注消融导管（I-ABL）消融的情况分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2006年5月至2012年7月心外膜旁路患者30例，男16例，女14例；年龄10～65岁，平均（40.4±9.7）岁。均接受过至少1次常规消融后不成功或复发（包括经房间隔穿刺术进行心房侧的消融）；患者心动过速发作史为0.5～4.0年，平均（3.1±0.7）年。术前均已获得窦性心律心电图和阵发性室上性心动过速的发作心电图，已完善X线片、心脏彩色超声检查及24h动态心电图。

1.2 方法

1.2.1 冠状静脉窦造影 I-ABL通过SR0长鞘进入冠状静脉－心大静脉近段，再固定消融电极，同时推送SR0长鞘至冠状静脉窦口内，每次注射造影剂6～8mL，以左前斜45°（LAO 45°）和右前斜30°（RAO 30°）的两个体位电影观察。

1.2.2 心内电生理检查及射频消融 常规方法进行电生理检查，先进行心内膜标测，送入温控标测消融导管（ABL）／I-ABL进行具体旁路定位。行心内膜标测，标测消融点（AV／VA融合），如无理想靶点（AV／VA有距离），在 V波或A波最早激动点试行放电消融（采用能量和时间递增法），如不能阻断旁道，改用I-ABL，左侧心外膜旁路者至冠状静脉窦或其分支内标测，如果标测到旁道电位或较心内膜标测更早的V波或逆传的A波，进行试行消融。消融过程中I-ABL生理盐水滴注速度为17mL／min；在消融间隙，以2mL／min滴注保持I-ABL通畅。术中出现疼痛明显者使用芬太尼镇痛。

1.3 统计学处理 采用SAS10.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，使用不同消融导管比较采用t检验，不同消融径路及消融术后组间比较采用方差分析，止痛药使用组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 同步12导心电图结果 （1）左侧旁路。左后间隔：Ⅰ、aVL导联δ向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联δ波向下，QRS波呈QS形，V1导联呈rs／qrs形，δ波水平／向上；左游离壁：V1和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联δ波均向上。（2）右侧旁路。右游离壁（7～9点）：Ⅰ、avL、Ⅱ、avF、avR、V1～V6导联δ波向上，Ⅲ导联δ波先上后下；V3导联R／S＝1。

2.2 电生理检查结果 左侧旁路25例，隐性旁路3例（其中递减性质旁路1例），旁路电位20例；左后间隔20例（66.7%），左侧游离壁5例（16.7%）（左后侧壁4例，左前壁1例），右侧游离壁5例（16.7%），所有患者经心内膜标测无理想的VA／AV融合；经心外膜标测VA／AV融合25例（冠状静脉窦内2.5cm 9例，心中静脉内旁路8例，冠状静脉窦憩室颈部3例，心后侧静脉开口4例，心大静脉远端1例）；最早心室激动点落后于体表δ波起点15～25ms，平均（19.7±2.8）ms。前传V波较心内膜标测提前16～35ms，平均（27.2±4.6）ms；逆传A波较心内膜标测提前11～32ms，平均（22.0±5.2）ms。

2.3 冠状静脉窦造影结果 永存左上腔2例；冠状窦口巨大1例；冠状窦憩室4例。冠状静脉窦口LAO 45°10～22ms，平均（15.0±3.2）mm，RAO 30°10～25ms，平均（16.6±3.8）mm。

2.4 消融结果 常规消融失败的30例患者，改用I-ABL消融，均获得满意效果，术中、术后未出现相关并发症。ABL与I-ABL消融的温度及功率比较，见表1；I-ABL在不同部位消融术的参数比较，见表2。

表1 ABL与I-ABL消融的温度及功率比较（±s）

表1 ABL与I-ABL消融的温度及功率比较（±s）

a：P＜0.05，与 ABL消融比较。

消融温度（℃） 功率（W）ABL I-ABL消融部位 n消融温度（℃） 功率（W）心房侧 6 56.6±1.7 36.7±4.9 45.9±1.5a 35.7±3.3心室侧 10 60.1±2.8 60.8±5.1 48.7±3.4a43.8±4.3a冠状静脉窦内 14 53.0±1.8 25.3±3.3 45.1±1.2a27.6±1.6合计 30 56.6±3.6 40.9±15.6 46.6±2.7a35.7±7.4a

表2 I-ABL在不同部位消融术的参数比较

3 讨 论

心外膜旁路使用ABL经心内膜消融难度大［2］，部分患者在高能量情况下可消融成功，但大部分患者消融失败或术后复发［3］。经冠状静脉系统消融左侧心外膜旁路，在消融靶点处记录到振幅较大的旁路电位（振幅较大，大于心房和心室电位）约50%～100%［4－5］，消融成功率为56%～100%［4－6］；必要时可联合采用经剑突下穿刺直接心外膜射频消融技术［7］。冠状静脉窦靠近冠状动脉左回旋支，消融过程中可能引起急性心肌梗死的风险［8］，必须注意患者症状及心电情况。本组未出现血管破裂、局部血栓形成、冠状动脉狭窄等并发症［9－10］。

心外膜显性旁路体表心电图的特征［11］，对心外膜旁路定位标测有一定指导作用，能节省标测和手术时间。心外膜旁路多分布于左后间隔［10－13］，本组约66.7%（20／30）。少数左侧心外膜旁路分布在左侧游离壁，本组中约16.7%（5／30），分别位于左前壁和左后侧壁，在心大静脉远端和心后侧静脉可标测到旁路电位，消融成功。本组中，右侧心外膜旁路约16.7%（5／30），位于三尖瓣环7～9点处，局部标测无理想的VA／AV融合，沿三尖瓣环心房侧较大范围线性消融成功［14－15］。本研究表明右侧旁路消融失败，除要考虑与导管稳定性、消融靶点准确性有关外，要注意患者是否是心外膜旁路。

ABL消融心外膜旁路失败率及复发率高与以下因素有关：（1）心外膜旁路位于心外膜下远离瓣环；（2）冠状静脉内的血流缓慢，ABL温度过高，阻抗易升高，有效输出能量下降，易形成焦痂；（3）ABL的损伤深度较浅。而I-ABL有消融损伤深度较深的优点，降低消融导管温度，防止焦痂的形成，能有效输出能量，本组研究表明（表1、2）使用I-ABL中，经心内膜心室侧较经冠状静脉窦内所需能量高，放电起效时间长，放电次数及部位多，使用止痛药率最高（冠状静脉窦内使用为100%）；考虑I-ABL头端与心外膜旁路距离有关。

总之，对于心外膜旁路的充分认识，有利于术者对消融路径及消融导管选择，可减少手术时间及X线曝光时间。

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Effective analysis on cool-tipped catheter ablation of epicardial accessory pathway

WenXutao，TanHaibin，YangXili，XuZhaoyan，HuangHuanyu
（DepartmentofCardiology，FoshanMunicipalFirstPeople′sHospital，Foshan，Guangdong528000，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of cool-tipped saline-irrigated catheter ablation of epicardial accessory pathway in the patients after failure of conventional radiofrequency ablation.Methods30patients with epicardial accessory pathway after failuer of conventional radiofrequency ablation were included in this study，among them，25cases of the left accessory pathway and 5cases of the right accessory prathway used the cool-tipped catheter for conducting ablation through the endocardium（ventricular side or atrial side）or coronary sinus.ResultsAll patients achieved success，no intraoperative and postoperative related complications occurred.ConclusionThe cool-tipped saline-irrigated catheter ablation of epicardial accessory pathway is effective and safe in the patients after failure of conventional radiofrequency ablation，which may improve the success rate of epicardial accessory pathway ablation.

catheter ablation；cool-tipped saline-irrigated catheter；tachycardia，atrioventricular nodal reentry；coronary artery bypass；heart bypass，right；heart bypass，left

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.012

A

1671-8348（2014）10-1190-02

温旭涛（1980－），主治医师，硕士研究生，主要从事心脏起搏与电生理学研究。

2013-09-20

2013-12-22）

论著·临床研究