老年体位性血压改变对缺血性脑卒中影响的研究进展

胡金娜 薛慎伍 张兆岩 (济南军区总医院干部四科，山东 济南 250031)

体位性血压改变包括体位性低血压(OH)和体位性高血压(OHT)，两者是由不同因素导致的老年人血压调节异常的两种表现，严重地影响日常生活质量，长期血压随体位变化升高或降低，不但会损害压力感受器的敏感度，还会影响心、脑血管所供应组织器官缺血的危险性，增加缺血性心、脑血管病的发病率〔1〕。

1 体位性血压变化的定义与诊断标准

1.1OHT的定义 目前尚无OHT确切的统一定义〔2〕。现在国际上普遍接受的是由Kario等〔3〕提出的，站立后收缩压升高至少20 mmHg，但这只用于研究领域。Yoshinari等〔4〕将体位性高血压定义为，卧位血压＜140/90 mmHg，且站立1 min后血压≥140/90 mmHg;Streeten等〔5〕将其定义为，卧位舒张压＜90 mmHg，而站立10 min后舒张压≥90 mmHg。虽然在研究OHT的不同实验中使用的方法稍有差异，但都重视其与临床终点事件的联系。因为Kario等〔3〕的诊断标准参照了OH的定义(站立后收缩压至少下降20 mmHg)，所以他对OHT的定义被普遍接受。

1.2OH的定义与诊断标准 OH的诊断标准尚不一致，但医学界比较公认的是采用美国自主神经科学学会(AAS)〔6〕和美国神经病学会(AAN)〔6〕诊断标准:从卧位转为站立位后3 min内出现收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg。收缩压体位性低血压(OH-S)定义为站立后0 min(OH-S0)或2 min(OH-S2)收缩压下降≥20 mmHg;舒张压体位性低血压(OH-D)定义为站立后0 min(OH-D0)或2 min(OH-D2)舒张压下降≥10 mmHg。直立后即刻体位性低血压(OH-0)定义为OH-S0和(或)OH-D0。站立2 min后体位性低血压(OH-2)定义为OH-S2和(或)OH-D2。

2 体位性血压变化国内外研究现状

美国社区动脉粥样硬化危险(ARIC)研究〔7〕显示，非腔隙性缺血性脑卒中发病率与体位性收缩压和舒张压降低呈正相关，但更高的腔隙性脑卒中发病率与体位性收缩压升高和降低相关。同时血压过度增高或降低也增加了老年高血压患者发生无症状脑梗死的风险〔3〕。中国老年高血压治疗委员会认为OH可增加脑卒中不良事件〔8〕，据调查60岁以上老年人群OH发生率在5% ～30%〔9〕。樊晓寒等〔10〕研究证实高血压患者中OH是靶器官损害和脑卒中形成的独立危险因素。

3 老年人体位性血压变化与脑卒中发生的关系

在正常人和轻、中度高血压患者中，动态血压呈夜间下降，白昼上升的节律变化，其波动曲线为双峰双谷或双峰单谷，似长柄杓状，这种昼夜血压节律的变化对适应机体活动及保护脑等靶器官的血管结构和功能很有益处。老年人随着年龄增加其自主神经在调节血压昼夜节律变化的调节功能失调，导致正常的生理节律消失，因而使心脑肾等靶器官长时间处于高水平的血压冲击之下，进一步导致和加重了靶器官的损害。而且夜间血压的持续升高和节律消失，使血管系统长时间地处于超负荷之下，减少了脑血流灌注，尤其是平均动脉血压，特别是夜间平均动态血压增高及夜间动态血压过低都能使腔隙性脑梗死患者再发无症状性和有症状性缺血性脑卒中。近年来认为应高度重视收缩压升高的临床意义，尤其夜间收缩压水平的变化与腔隙性梗死的发生密切相关这一事实。脑梗死好发于午夜至凌晨与夜间血压的生理性下降有关，而缺血性脑卒中复发和新发现的无症状脑损害有关〔11〕。

4 体位性血压变化相关影响因素

目前研究认为，OH发生主要与衰老、营养失调、药物及影响自主神经功能的疾病如糖尿病、原发或继发性自主神经疾病等因素有关〔12〕，流行病学调查资料〔13〕显示，高血压和应用降压药物都可增加OH发病危险。OHT在中老年高血压、糖尿病患者及部分血压正常的青年人群常见。少数严重的OHT可见于压力反射衰竭、直立性心动过速综合征、嗜铬细胞瘤等少见疾病〔10〕。Kario等〔6〕研究认为，OHT是无症状性脑梗死和深部脑白质病变的危险因素，这也是预测有症状脑卒中的危险因素的一个方面。Matsubayashi等〔14〕研究发现体位性血压变化组与正常体位性血压变化组比较，OT或OHT组的认知功能和日常生活能力均有降低。

5 体位性血压变化的发病机制

5.1OHT发病可能机制〔3，15〕①当人体位变化时由于重力作用使回心血量减少，诱发了交感神经中α交感神经的过度激活。在高血压人群研究中，治疗前检测体位性血压正常者，应用α受体阻滞剂多沙唑嗪治疗后再次检测的体位性血压波动值与治疗前比较无明显变化，而治疗前出现OHT的患者，在治疗后OHT现象明显缓解。②体位变化时诱发体内神经体液因子的变化使血压升高。研究〔3〕发现，高血压患者在直立倾斜试验中出现OHT者，其血浆去甲肾上腺素和加压素水平升高，但肾素水平无明显变化。③糖尿病患者发生OHT可能与糖尿病患者的压力反射敏感性增高有关，临床观察发现OHT合并糖尿病患者心电图中RR间期的变异系数明显高于体位性血压变化正常者，提示这部分患者的压力反射敏感性增高〔1，16〕。

5.2OH发病可能机制 ①有效循环血量减少。各种原因所致的失血、失液使血容量绝对不足和血管扩张剂所致的血容量相对不足，或抗高血压药物治疗过度，尽管患者的自主神经反射弧未受损害，但其心排出量减少。②年龄相关性大动脉弹性减弱及心血管反应性的降低。随着年龄增加，动脉血管壁中层出现玻璃样变，管壁增厚，动脉壁内胶原与弹力蛋白比例增加，导致动脉弹性减退，再加上血管中层钙盐沉积，使动脉壁变得僵硬，最后导致动脉的顺应扩张性下降，从而在体位变化时引起低血压。③自主神经功能失调。常因阻力压力感受器反射弧的某一部分功能失调或受损，使周围血管张力不能随体位改变而变化，临床上常见的OH合并卧位高血压患者多认为由于中枢神经系统或周围自主神经系统变性继而导致中枢或周围自主神经系统的功能失调。④舒血管因子的释放增多，如组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等的血浓度升高引起周围血管舒张等有关。

6 体位性血压变化对认知功能的影响

高血压患者体位所致血压升高或降低可引起心脑血管和靶器官损害，但OHT在增加脑血管损害是否对神经认知功能有影响，且体位性血压改变与轻微的神经认知障碍是否相关需进一步研究。王莉莉等〔17〕在老年OH研究中提示，OH组发生明显神经认知障碍的比率大于非OH组。OH患者直立位可出现额叶低灌注，年龄相关的认知功能改变可能与额叶功能障碍有关。阿尔茨海默病(AD)合并OH的患者额叶及额顶叶血流较单纯AD患者降低，表明OH可能加重额叶损害，影响认知功能。大约有30%的症状性脑卒中患者发展为包括AD在内的痴呆。

7 OHT改变的防治

7.1OHT的预防 目前研究发现在老年高血压患者中OHT患者的直立位中心动脉压力波增强指数明显升高，提示OHT增加心血管危险可能与增强中心动脉压力反射波有关〔18〕。血压变异性增强可损伤血管壁和内皮功能，增加靶器官损害和心血管事件，而日间体位性血压变化异常(包括OH和OHT)可以导致频繁的血压波动，必然增加血压变异性。因此加强对老年人体位性血压变化的24 h血压监测，可能对不同类型高血压的早期发现有利(如隐匿性高血压等)。

7.2OHT的治疗 目前国内外常用的药大致如下:①α受体阻滞剂:Kario等〔3〕用多沙唑嗪治疗OHT患者，体位性血压升高明显消失。Hoshide等〔19〕也用多沙唑嗪治疗OHT患者，得出的结果与Kario等〔3〕一致，且治疗组的尿白蛋白与肌酐比值明显下降。②β受体阻滞剂:Cleophas等〔20〕用奈比洛尔治疗3 741例轻度高血压患者6个月，其中年龄＞60岁的患者治疗前，体位由卧位变为直立位后，脉压降低，但治疗6个月后，这些患者直立位后脉压较卧位有明显升高。该研究认为使用β受体阻滞剂后体位性的血压升高对患者有利。

7.3OH的非药性防治 预防和治疗OH旨在提高立位血压，改善站立时不适症状和防止意外事件发生。目前非药物预防OH应注意如下几点:①健康宣教。进行医学知识普及，使患者了解OH的临床表现及危害，掌握症状发作时的处理方法，尽量将危害降到最低。②物理治疗。通过改变生活模式和行为习惯如适度运动可提高血管紧张度，增加外周血管阻力，同时改善老年人肌肉泵功能，增加回心血量，使立位血压升高。另外采用老年人较安全的运动方式包括踮脚、双腿交叉、上身前倾、踏步、屈膝、下蹲等。应用弹力袜，同时配合腹带，可减少腹腔及下肢静脉血容量，以达到治疗的效果，但需注意务必在站立前穿戴。进餐中饮1～2杯咖啡，有助于避免餐后OH。③综合预防。停用可疑药物，避免药源性低血压;抬高床头位，减少夜尿，防止晨间低血压;避免暴饮暴食及饭后即刻站立，以防胰岛素大量释放入血产生饭后低血压。

7.4OH的药物治疗 ①α1-受体激动剂。米多君为α1-受体激动剂，是目前食品药品监督管理局(FDA)批准的唯一用于治疗OH的药物〔21〕。米多君经酶水解后代谢为有活性的脱甘氨酸，米多君可通过激活α1-肾上腺素能受体，收缩小静脉及轻度收缩小动脉，提高外周血管阻力、减少静脉血容量。该药有较高的口服生物利用度、不通过血脑屏障的优点，但对卧位血压有升高作用，可增加心脑血管疾病的风险。②盐皮质激素。氟氢可的松具有保钠潴水、增加血管内容量、减少利尿钠、增加α受体敏感性等作用，一般可作为OH治疗的首选药物，推荐使用剂量为0.1～0.3 mg/d〔22〕。③OH合并卧位高血压的治疗老年人易合并卧位高血压，这给OH的治疗带来了矛盾，临床可尝试下述方法:下午6点后不再服用米多君或其他升压药物;睡前适量饮用酒精性饮料以扩张血管;夜眠时抬高床头位;夜间使用经皮吸收的硝酸甘油贴片以降低卧位血压〔23〕。

8 脑梗死后低血压调控

研究〔24〕发现脑卒中后可出现短暂的血压升高，不久即出现血压自发性下降。这种血压降低的机制主要为脑卒中病灶或脑水肿、脑疝等导致的脑干衰竭及各种原因导致的血容量不足、心力衰竭、严重感染、长期卧床者存在OH等。脑卒中急性期低血压的处理具有脑保护作用，因此脑卒中后缺血半暗带的血流灌注也与血压水平有关，动脉血压升高可改善缺血半暗带的血流灌注，任何导致血压下降的事件都会对缺血半暗带造成不利影响，对于短暂性血压升高1 w后可能自身调节恢复正常，无需采取干预血压措施;但血压持续增高会加重脑水肿，并有可能促使梗死灶发生出血性转化及增高脑卒中事件早期复发的风险。采取脱水、降颅压、适当镇静、控制入水量，避免使用影响血压升高药物，降压宜缓慢进行，药物应用要个体化，应考虑平时血压水平及原有药物反应情况选药，维持降压效果平稳。目前指南对脑卒中后低血压的处理没有统一的标准。

综上，老年人脑卒中体位性血压异常调控研究尚属起步阶段，其发病特点、危险因素、预后等方面还存有许多问题没有搞清楚，就其OHT的发生机制和处理仍需深入研究。患者个体中共存的卧位高血压和直立性低血压的有效防治措施也缺乏循证医学证据。

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