每搏量变异指导液体复苏在老年脓毒症中的应用

刘广玉 刘晓枫

(济南市第五人民医院急诊病房，山东 济南 250022)

目前临床治疗脓毒症主要采用早期液体目标复苏(EGDT)，但是在治疗过程中如果出现过度复苏，导致容量过多而出现心衰、肺水肿情况而引起患者死亡的病例并不少见〔1〕。老年人本身常患有多重的基础内科疾病，并发的脓毒症极易导致急性心、肺功能受损，最终发生急性肺水肿及多器官功能不全综合征。现行老年脓毒症患者液体复苏中对心脏前负荷评估的标准，目前尚无金指标，单一利用中心静脉压，不能有效评估心脏容量负荷，了解容量反应性。国外研究提示〔2〕，每搏量变异指导液体复苏能有效弥补中心静脉压测定的不足，同时了解其他血流动力学参数，全面评价血流动力学状态。本研究主要探讨每搏量变异指导液体复苏在老年脓毒症中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2013年12月我院收治的老年脓毒症患者100例，随机分为两组，各50例，其中观察组男26例，女24例，年龄60～88〔平均(73.4±4.2)〕岁，入院急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分≥15分44例，<15分6例，既往合并高血压34例，慢阻肺16例；对照组男27例，女23例，年龄60～87〔平均(73.5±4.3)〕岁，入院APACHE Ⅱ评分≥15分43例，<15分7例，既往合并高血压33例，慢阻肺17例。两组性别、年龄、入院APACHE Ⅱ评分以及既往合并高血压和慢阻肺的比率差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，对患者进行液体复苏，首先行右锁骨下静脉穿刺置管，在整个过程中，实施机械通气辅助呼吸，其模式可以设定为同步间歇指令通气模式，呼吸频率控制在15次/min，适当使用呼气末正压，一般控制在4～6 cmH2O之间，注意在进行液体复苏治疗期间，避免对呼吸机参数进行调整，以免影响监测结果。其中对照组在中心静脉压监测下进行，观察组实施每搏量变异指导。

1.3观察指标 比较两组患者治疗后心率及血压情况，治疗后心脏指数、外周血管阻力指数及肺水指数和重危监护病室(ICU)住院时间、机械通气时间及30 d内病死率。其中心率及血压由24 h心电监护仪记录，使用单指示剂热稀释法测定心脏指数、外周血管阻力指数以及血管外肺水容量指数，并统计患者ICU住院时间、机械通气时间及30 d内病死例数。

2 结 果

2.1两组治疗后心率及血压情况比较 治疗后观察组心率〔(87.9±7.4)次/min〕慢于对照组〔(97.3±9.1)次/min〕，收缩压〔(126.4±5.8)mmHg〕高于对照组〔(110.3±3.9)mmHg〕，舒张压〔(77.2±4.9)mmHg〕高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2治疗后心脏指数、外周血管阻力指数及肺水指数比较 治疗后观察组心脏指数〔(3.8±0.8)L·min-1·m-2〕高于对照组〔(3.4±0.4)L·min-1·m-2〕，外周血管阻力指数〔(163.9±11.8)kPa·s-1·L-1·m-2〕低于对照组〔(173.9±21.3)kPa·s-1·L-1·m-2〕，血管外肺水指数〔(8.1±0.5)ml/kg〕低于对照组〔(8.3±0.7)ml/kg〕(均P<0.05)。

2.3两组ICU住院时间、机械通气时间及30 d内病死率比较 观察组ICU住院时间〔(11.3±1.5)d〕显著短于对照组〔(15.7±2.6)d〕，机械通气时间〔(9.4±1.3)d〕显著短于对照组〔(12.5±2.4)d〕，30 d病死率(3例)显著低于对照组(14例)(均P<0.05)。

3 讨 论

当患者体液丢失量小于或等于全身血容量的15%时，不会对循环功能及尿量造成影响。对于脓毒血症患者，补液时机的选择在减少循环低灌注和缺血再灌注损伤方面具有重要影响〔3〕。目前临床上常用的目标导向液体复苏治疗，即通过血流动力学指标，尤其是每搏输出量变异用以指导临床补液治疗，调整补液方案，做到个体化实施，以避免治疗期间出现的血容量不足或者容量过多的现象发生。EGDT能有效治疗脓毒症，但是输注过多或过快时，会发生肺水肿，从而影响患者预后〔4〕。老年患者本身心肺代偿功能减弱，脓毒症的发生更易并发心功能不全，从而对液体的反应性减弱，致使左室收缩压升高和肺水肿的发生。研究称患者在对液体反应性减弱的情况下仍继续进行输液治疗会导致肺水肿及辅助通气时间延长，因此应当严密监测液体反应性，以防过度液体负荷造成的不良影响〔5〕。

患者的容量状态主要是通过每搏输出量变异即每搏量变异来体现，一旦患者被诊断发生脓毒症，治疗上首先是进行脓毒症相关性治疗，同时进行气管插管或气管切开，行机械通气，并通过颈内或锁骨下静脉留置深静脉导管用于补液及测定中心静脉压〔6〕。本研究说明应用每搏量变异进行液体复苏相对于使用中心静脉压监测，能更好地维持患者循环功能稳定。在对老年脓毒症患者进行EGDT时，通过每搏量变异能及时监控体内容量情况，避免过度输液而诱发的肺水肿甚至急性左心衰，防止复苏后血管外肺水指数异常，有效改善患者预后。研究表明〔7〕，每搏量变异对于预测液体反应的阈值分别为10%和9.6%，以上研究均基于同步间歇指令通气模式，潮气量设定与本研究相同。另有研究指出，呼气末正压可导致每搏量变异增加。主要是因为呼气末正压增加了胸腔内压力，从而促使Frank-starling曲线的左移，减少回心血量，从而导致心输出量的降低。本组治疗过程中均将呼气末正压设定为5 cmH2O，且未予变动，以更好地减少呼气末正压对每搏量变异的影响。本组发现通过复苏治疗后每搏量变异水平会得到显著提升，有效降低血管外肺水指数过高比例，在每搏量变异指导下进行液体复苏，能有效避免过度输液及肺水肿的发生。目前对每搏量变异参数的监测，临床上已经有多种成熟方案，如经肺热量稀释结合动脉脉搏轮廓分析技术、锂稀释法结合动脉脉搏能量分析技术、动脉压力波形分析技术、经食道多普勒法和经食道超声技术等〔8〕。每搏量变异作为一种新的监测指标，能有效地指导液体治疗，但也表现出一些局限性，如不适用于自主呼吸及(或)心律失常者不能使用，其受到机械通气影响较大，不同的潮气量下，每搏量变异阈值不同〔9〕，研究提示〔10〕当潮气量<8 ml/kg时，每搏量变异失去预测液体治疗效果的作用，对于已经合并肺源性心脏病者，每搏量变异监测无临床意义，同时因为每搏量变异尚处于起步阶段，所以目前尚无统一计算方法，其也成为影响每搏量变异测定的制约因素〔11〕。综上所述，在每搏量变异指导下对老年脓毒症患者进行液体复苏，能更好地维持患者循环功能稳定，降低外周循环阻力，提高组织灌注，改善患者预后。

4 参考文献

1陈彬彬,姚俊岩.每搏量变异度监测的研究进展与评价〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志，2012;33(9)：646-50.

2McGee WT.A simple physiologic algorithm for managing hemodynamics using stroke volume and stroke volume variation: physiologic optimization program〔J〕.J Intensive Care Med,2009;24(6):352-60.

3唐 亮,裘毅敏,李士通.侧卧位开胸手术对每搏量变异度的影响〔J〕.上海医学,2009;32(11):959-62.

4Khwannimit B, Bhurayanontachai R.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients: comparing stroke volume variation by FloTrac/Vigileo and automated pulse pressure variation〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2012;29(2):64-9.

5戴海文,张召才,陈 进,等.每搏输出量变异对脓毒症患者预后的预测作用〔J〕.中华急诊医学杂志,2010;19(3):285-8.

6鲁素红,张 欢.每搏量变异和中心静脉压监测对胃肠道手术患者术中输液量及预后的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2013;29(2)：148-51.

7Cherpanath TG, Smeding L, Lagrand WK,etal.Pulse pressure variation does not reflect stroke volume variation in mechanically ventilated rats with lipopolysaccharide-induced pneumonia〔J〕.Clin Exp Pharmacol Physiol,2014;41(1):98-104.

8虞意华,戴海文,颜默磊,等.每搏量变异对老年严重脓毒症患者液体反应的预测〔J〕.中国危重病急救医学,2009;21(8):463-5.

9冯 洁，何 清.每搏量变异度在预测液体治疗反应性中的应用〔J〕.中国心血管杂志,2011;16(2):159-60.

10Slagt C, Malagon I, Groeneveld AB.Systematic review of uncalibrated arterial pressure waveform analysis to determine cardiac output and stroke volume variation〔J〕.Br J Anaesth,2014;112(4):626-37.

11陈 进,严 静,龚仕金,等.每搏输出量变异指数在老年脓毒症患者液体复苏中的价值〔J〕.中华老年医学杂志，2012;31(11)：967-70.