老年骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗进展

张玉忠

(北辰医院骨二科，天津 300400)

椎体压缩性骨折是骨质疏松(OP)最常见的并发症。OP性椎体压缩骨折(OVCF)可导致椎体后凸畸形，慢性后背痛，继而引起呼吸功能下降，消化不良，甚至丧失自理能力，精神性格改变等，从而严重影响生活质量，已成为患者、家属及临床医生所面临的严重问题。现就OVCF临床治疗新进展做一综述。

1 保守治疗

如果患者脊柱稳定性良好，系单个椎体或多个椎体单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过1/3，未伴发神经系统损伤，可采用仰卧位卧平板床，骨折处可垫枕(10～15 cm)使脊柱后伸展。静卧5～8 d，疼痛症状减轻后开始腰背肌锻炼，2～3个月后在腰围保护下下床活动。在骨折治疗的同时，需重视OP的治疗。目前，抗OP药物主要分为骨吸收抑制剂、骨矿化物、骨形成促进剂三大类。

抑制骨吸收药物：包括双磷酸盐类、雌激素、降钙素等，双磷酸盐类药物至今已发展成为最有效的骨吸收抑制剂能抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效增加骨密度〔1〕。迄今为止，双磷酸盐类药物已发展到了第四代。其中阿仑磷酸钠是最常用的强有力的骨吸收抑制剂，可促进钙平衡和增加骨矿含量〔2〕。雌孕激素替代疗法是治疗绝经后OP的有效治疗方案。但长期应用雌激素的不良反应有乳腺癌、子宫内膜癌、心血管意外及血栓栓塞等。因此，目前不主张将雌孕激素替代疗法作为绝经后妇女防治OP的首选药物〔3〕。降钙素是强有力的骨吸收拮抗剂，应用降钙素治疗OP患者能够减少骨吸收，增加骨形成，特别使骨有机质增加，增加骨量和骨质量，对OP性骨痛有很好的镇痛效果。目前能够人工合成的有4种，即鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素、人降钙素和猪降钙素，前两种更为常用。

促进骨形成药物：甲状旁腺激素、他汀类药物、氟化物。骨形成促进剂特立帕肽，是目前美国食品药品管理局(FDA)批准的唯一甲状旁腺激素，在成骨和降低骨折风险方面疗效显著〔4〕。氟化物是一种强有力的骨形成刺激剂，但有报道〔5〕显示它不能减少椎骨骨折发生，而随着剂量的增加，非椎体骨折和胃肠道不良反应增加。氟化物可引起骨脆性增加，如果长期暴露在高氟状态下，不适合应用〔6〕。他汀类药物对骨组织具有双向作用，既能促进骨形成，又能抑制骨吸收〔7〕。

促进骨骼矿化类药物：包括钙剂、维生素D、锶盐等，钙剂、维生素D是骨代谢调节剂，对骨吸收和骨形成有调节作用，还能改善神经肌肉的协调性、反应能力、平衡能力。锶盐是一种新型抗OP药物，可降低椎体及椎体外骨折的发生危险。雷尼酸锶既可促进骨形成，又可抑制骨吸收。一项研究〔8〕表明，雷尼酸锶可使椎体骨折降低41%。

为有效地提高骨密度，药物联合应用可能是必要的。有研究〔9〕报道，阿伦磷酸盐联合雌激素能更有效地提高骨密度，甲状腺激素联合雌激素能降低椎体骨折发生率并增加骨密度，雷洛昔芬联合雌激素比单一用药增加骨密度更明显。但药物联合应用缺乏强有力的数据支持，其在严重OP患者中的应用受到限制。联合用药常见的毒副作用就是对骨的过度抑制〔10〕。随着分子水平研究的不断深入，多肽、激素、细胞因子等靶点药物，特别是核因子(NF)-κB等信号传导途径的发现为开发抗OP药物开辟了新的思路〔11〕。

2 手术治疗

OP不严重的老年脊柱骨折患者椎骨对螺钉有较好把持力，若有椎体骨折不稳定、进行性加重的后凸畸形、伴有脊髓压迫症状或椎管狭窄症状，可选择传统手术内固定治疗。但老年脊柱骨折患者多有OP，椎弓根螺钉对OP椎体的把持力不足，易产生切割现象，导致固定物松动，且术后高度丢失严重，故手术疗效欠佳。近年来经皮椎体成形术(PVP)和经皮球囊椎体后凸成形术(PKP)等微创技术应用于骨折、畸形不严重，无明显脊髓、神经受压症状的OVCF治疗，取得了显著效果。在PVP和PKP基础上，又演变出膨胀式椎体成形术(Sky)。椎体成形术确切适应证仍然不明确。但对手术后8～12 w和非手术治疗症状不能改善者，可应用椎体成形术。就缓解疼痛，改善功能而言，椎体压缩性骨折采用椎体成形术的临床成功率为78%～90%〔12〕。

Jensen等〔13〕首先开始应用PVP于OVCF至今，已走过20多年历程，因起效快、作用明显、创伤小等优点，已得到广泛认同是一种微创脊柱外科手术。甲基丙烯酸甲酯(PMMA)是最早，也是迄今最常用的注入物，磷酸钙、羟基磷灰石也可作为PMMA的替代物。Kaufmann等〔14〕观察注射不同量PMMA的临床效果，认为疼痛缓解与骨水泥量无明显相关性。然而PVP治疗在减轻椎体损伤相关疼痛，恢复椎体高度，增强腰部功能，避免后期塌陷、畸形的同时，也有较高的骨水泥外渗、发生新骨折、肺栓塞等风险。关于骨水泥注射量的问题，生物力学研究证实椎体强度的恢复需要4～6 ml 29.8%的椎体体积百分比的骨水泥量〔15〕。PVP缓解疼痛的机制现在尚不明确，可能与以下因素有关：① 稳定了椎体内的微小骨折和生物力学性能的恢复；② 灌注的聚合剂固化时放热反应破坏了椎体内的感觉神经末梢也改变了椎体周围感觉神经末梢对疼痛的敏感程度；③ 脊髓神经根的部分减压也许可以解释瞬间止痛的机制；④骨水泥本身的毒性破坏椎体的感觉神经末梢。因此，手术恢复了受损椎的高度，从而减轻了压缩骨折所产生的疼痛〔16〕。 PVP主要并发症为；它引起的主要并发症为椎体外渗漏、 肺梗死、 一过性低血压等。PVP禁忌证不仅包括急性感染、严重的基础疾病等，也包括脊髓结构畸形。为了避免骨水泥和骨髓微血栓形成，PVP手术最多可治疗3处多发性脊椎骨折〔17〕。PVP技术有良好的缓解疼痛效果，但有较高的骨水泥渗出率，对压缩椎体高度恢复有限及不能改变脊柱后凸畸形。后凸畸形所致生物力学改变是造成脊柱不稳定的因素之一，是相邻节段椎体退行性变及继发骨折的潜在危险因素。Garfin等〔18〕开发出PKP，利用可膨胀气囊部分或全部恢复压缩骨折之椎体高度，再注入PMMA，取得了良好疗效。相对于PVP，PKP能更好地恢复椎体高度并减少骨水泥渗漏。PVP手术时间较短，但PKP由于可以通过球囊扩张椎体，对伤椎的高度恢复有更好的作用，同时由于PKP操作过程中球囊的扩张作用，可以减少骨水泥渗漏的机会。PKP手术适合于新鲜骨折，对于相对半新鲜或相对陈旧的压缩骨折复位效果欠佳，因为在复位过程中，球囊扩张挤压周围疏松的松质骨骨小梁，导致其压缩骨折形成空腔，应力被压缩变形的骨小梁吸收，不能充分传导到上下终板，OP严重者骨小梁传导复位应力更差，部分愈合的陈旧骨折复位更困难〔19〕。PVP可以在椎体压缩骨折发生较长时间甚至骨折部分愈合的情况下实施。适合PKP术治疗的压缩骨折压缩程度一般都在50%以内，而 PVP所治疗的骨折压缩程度可以允许更大，甚至超过 2/3都可以获得比较满意的疗效〔20〕。临床研究〔21〕证实，PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，OP患者的疼痛缓解率均超过90%。目前尚未发现疼痛缓解与骨水泥注入或椎体矫正有关。在PKP手术过程中，如果骨水泥进入的时候相对比较黏稠，在注射量不够充足的情况下，骨水泥不能在周围的松质骨很好弥散，则镇痛效果和椎体增强的效果均不理想，术后会出现疼痛不能很好缓解，甚至出现比较明显的椎体高度丢失和脊柱后凸畸形〔22〕。PVP费用较低，操作相对简单，不需要在椎弓根上反复穿刺建立骨扩张器的置入通道，穿刺相关的并发症较PKP低。但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率高达11%～76%，但很少引起临床症状，而且，PVP术中骨水泥渗漏的控制过多是依赖手术医生自身的经验。PKP通过骨扩张器在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射黏稠度较高的骨水泥，总体的骨水泥渗漏仅8.4%，渗漏较局限，无明显临床症状，其安全性较PVP大大提高。但PKP骨扩张器的价格昂贵，对经济条件许可的患者，应优先选择PKP。对于非对称性OVCF，张清港等〔23〕采用凹侧、双侧及凸侧撑开对比研究，发现凹侧撑开在减轻疼痛的同时能够对椎体非对称压缩有所矫正，与双侧相比较无明显差异，明显优于凸侧，可有效缩短手术时间、降低费用、降低手术风险及放射暴露，远近期止痛效果及矫正侧凸畸形效果肯定，但穿刺难度较高，术前须仔细设计穿刺点及穿刺轨道。

Sky骨扩张器：通过围绕轴心的高分子聚合物皱襞叠出达到扩张的作用，然后回旋装置使皱褶叠出恢复原状。术中操作即旋转其手柄使其内置的成形器膨胀后，回旋手柄使之回缩并取出，该技术在矫正椎体后凸畸形的同时也有止痛作用〔24〕。Sky相比球囊扩张有以下优点：①价格便宜、操作简单、可控性强；②主要在椎体垂直方向膨胀，对椎体侧壁压力小，可减少骨水泥注入对神经血管的损伤和压迫；③由远端至近端逐段膨胀的，在膨胀第一段后仍可调整其膨胀位置；④机械回复椎体前中柱的力量更大，撑开空间更大，PMMA注入后重建脊柱的稳定性更可靠。但相对于球囊扩张是一种机械硬性扩张，当穿刺靠近椎体终板、前缘或者后缘时，可造成其破裂；且扩张直径、形状固定；有时还存在退出困难。

综上，必须把骨折局部治疗和OP治疗结合在一起。才能提高OVCF治疗效果，降低骨折不愈合及邻近椎体再骨折发生率。保守治疗、手术治疗，介入治疗各有利弊，应根据患者具体情况选择合理治疗方案。

3 参考文献

1Kanis JA，Adams J，Borgström F，etal.The cost effectiveness of alendronate in the management of osteoporosis〔J〕.Bone，2008；42(1)：4-15.

2郭成龙，张晓刚，宋 敏，等.骨质疏松症药物治疗的研究进展〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2010；6(6)：65-7.

3王 谦，刘光军，许硕贵.各类抗骨质疏松药物的临床研究进展〔J〕.实用医药杂志，2010；27(4):368-70.

4Trivedi R，Mithal A,Chattopadhyay N.anabolics in osteoporosis：the emerging therapeutic toot〔J〕.Curr Med，2010；10(1)：14-28.

5Haguenauer D,Welch V,Shea B,etal.Fluoride for the treatment of postmenopausal osteoporotic fractures:a meta-analysis〔J〕.Osteoporos Int,2000;11(9):727-38.

6Bouletreau PH,Bost M,Fontanes E，etal.Fluoride exposure and bone status in patients with chronic intestinal failure who are receiving home parenteral nutrition〔J〕.Am J Clin Nutr，2006；83(6)：1429-37.

7Gonyeau MJ.Statins and osteoporosis：a clinical revive〔J〕. Pharmacotherapy,2005；25(2)：228-43.

8Tournis S,Economopoulos D,Lyritis GP.Strontium ranelate:a novel treatment in postmenopausal osteoporosis〔J〕.Ann N Y Acad Sci,2006;1902:403-7.

9Fogelman I,Fordham JN,Fraser WD,etal. Parathyroid hormone(1-84) treatment of postmenopausal women with low bone mass receiving hormone replacement therapy〔J〕.Calcif Tissue Int,2008;83(2):85-92.

10Alexander IM.Pharmacotherapeutic management of osteoporosis and osteopenia〔J〕.Nurse Pract，2009；34(6)：30-40.

11刘 璐，闫玉仙，张西正.治疗骨质疏松症靶向药物研究进展〔J〕.中国骨质疏松杂志，2010；16(6)：450-9.

12Kim DH，Vaccaro AR. Osteoporotic compression fractures of the spine：current options and consideration for treatment〔J〕. Spine J，2006；6(5)；479-87.

13Jensen ME,Evans AJ,Mathis JM,etal.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fracture:technical aspects〔J〕.AM J Neuroradiol,1997;18(10):1897-904.

14Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty〔J〕.Am J Neuroradiol，2006；27(9)：1933-7.

15陈 亮，杨惠林，唐天驷.后凸成形术治疗多椎体骨质疏松性压缩骨折的疗效分析〔J〕.中华骨科杂志，2009；29(4)：310-4.

16Doo TH，Shin DA，Kim HI，etal.Clinical relevance of pain patterns in osteoporotic vertebral compression fractures〔J〕.J Korean Med Sci，2008；23(6)：1005.

17Hanna J，Letizia M.A treatment for osteoporoticvertebral compression fractures〔J〕.Orthop Nurs,2007；26(6)：342-6.

18Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine：kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2001；26(14)：1511-5.

19徐宝山，胡永成，闫广辉，等.经皮椎体成形术和后凸成形术的相关问题探讨〔J〕.中华骨科杂志，2009；29(5)：430-6.

20De Negri P，Tirri T，Paternoster G，etal.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：a nonrandomized comparision between vertebroplasty and kyphoplasty〔J〕.Clin J Pain，2007；23(5)：425-30.

21Douglas W,Steven RC,Jan VM,etal.Efficacy and safely of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture(FREE):a raudomised controlled trial〔J〕.Lancet,2009;373(9668):1016-24.

22杨丰建，林伟龙，朱 炯，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2011；21(1):50-4.

23张清港，朱裕昌，贺石生，等.经皮球囊撑开椎体成形术治疗非对称性骨质疏松椎体压缩骨折〔J〕.脊柱外科杂志，2012；10(2)：79-82.

24陈东阳，壬惠冰，顾 新，等.低分子肝素钙致全髋关节置换术患者大量渗血〔J〕.药物不良反应杂志，2009；11(2)：135-6.