“郁乃痤”发微

王建青

(山西省中医院，太原 030012)

痤疮中医称为“粉刺”，是常见的损容性皮肤病。本病治疗较难速效，笔者结合自己的临床经验，探索痤疮的发病机理及治疗方法。

1 临证困惑

根据痤疮皮损形态、色泽及患者感受：“诸痛痒疮，皆属于心”，目前主要认为本病形成与“热”相关。教材[1]中将本病分为肺经风热、湿热蕴结、痰湿瘀滞3型，分别以枇杷清肺饮、黄连解毒汤、海藻玉壶汤治疗，笔者以此化裁治疗固然也有三五剂奏效的，但多数治愈平均在1～2月，部分甚至更长。也有10余剂药后毫无起色，或初服药见效，再服便毫无进展，甚至有病人服药后皮疹反而加重。查看近人治疗此病，治法也不外是清热、祛瘀、化痰，阴虚者酌加滋阴药，气滞者加理气药[2]，何以用之不效乃至加重？

要提高疗效先须明白现法为何效又为何不效，理明、法合、方当、药对方能见效，不效首先要明理，探寻痤疮发病机理需解决两个问题：一是痤疮为什么多发于青年人？西医认为青年在发育中雄激素水平相对高，且与之受体相结合的敏感性增高，由此导致受雄激素影响的皮脂腺分泌增多，其中痤疮丙酸杆菌和毛囊角化异常参与了痤疮发病。中医怎么解释？二是痤疮为什么多发于头面胸背部位？这些部位西医认为是皮脂溢出部位，中医这些部位有何特点？解答这些问题追根朔源到《黄帝内经》中“郁乃痤”的理论上来。

2 “郁乃痤”发微

《素问·生气通天论》：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”此段经文唐·王冰在《黄帝内经素问》中解释得最为详细：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微为痱疮。时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肤腠理居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，谓汗孔也。痤谓色赤瞋愤，内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚焫出之。”解析王冰注释，“郁”者闭阻壅滞也，形成郁的原因有虚实两方面因素，行劳汗发，阳气外泄，此言其虚；寒水制之，热怫内余，此言其实。起初虚阳为阴寒之邪郁于皮里，久则热怫内余，此病理过程即《灵枢·痈疽》“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复返”，轻则为皶即粉刺，此时治疗应解散。如郁未解，发展下去则“寒气化为热”形成结节，甚则“热盛则肉腐，肉腐则成脓”形成脓疱、囊肿，可见色赤瞋愤、内蕴血脓治应攻伐，脓肿较大者应外科排脓。

王冰注解中“郁”主要是指一种病理状态，即“热怫内余”，临床中导致热怫内余的显然不止外受风寒之邪。东晋·葛洪《肘后备急方·卷六》所载的另一致郁原因有“年少气充，面生疱疮”，这里回答了前面提出的第一个问题，青年人生气蓬勃，应五行属木，主生发条达，如若阳气内郁不得升发则发为痤疮。临床诊疗中遇患者手足冷，笔者常以四逆散为基础方加味治疗，效果尚可。此外，金元时期李东垣提出的“六郁”，即气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁均可致“郁乃痤”。 气郁，年轻人肝郁气滞不得疏泄或年少气充不得发越成郁；血郁、血热或血瘀使脉道失常成郁；食郁、痰郁，嗜食肥甘酿生痰湿，或虚热灼津炼液成痰，痰气、痰湿、痰热互结兼可成郁；火郁，年少气充，气有余便是火，或风热郁肺熏蒸肌肤，或青年人以阳为用，阴常不足，虚火内生成郁，也可气、血、痰、火、湿相兼为郁。致郁原因有虚有实，但成郁后阳气怫郁是其主要病理，头面为诸阳之会，手足阳经交会于头，足太阳经布于背，故头面和背是阳气怫郁的主要部位，也是痤疮的好发部位。

如何解郁，根据致郁原因及年少气充的生理特点和阳气怫郁的病理特点去“解郁”，便是治疗痤疮的基本方法。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，金郁泄之，土郁夺之，水郁折之。”

3 典型病案

2012年9月8日初诊：患者李某，女，17岁，面部起“粉刺”2年。平素饮食辛辣或学习紧张时加重，曾找西医诊治服四环素等，外用医院自制药外搽，不效，也曾服中药1月，未见减轻遂停服。皮科查体，症见面部暗红、额、面颊、下颏有较密集粉刺、丘疹、脓疱，少量结节，便秘、舌红、苔薄黄、脉弦数。诊断痤疮，辨证属肠胃湿热，治宜清热除湿、凉血散结。方药：连翘15 g，蒲公英、地丁、赤芍、浙贝母、栀子、皂刺、黄芩各10 g，丹参15 g，生薏苡仁30 g，生地20 g。5剂水煎服，每日1剂，早晚饭后服。外用克痤隐酮凝胶。药后复诊2次，皮疹改善不明显，分别加玄参、黄柏各10 g、生牡蛎20 g、黄连6 g共服10剂，并做1次面部痤疮挤压治疗。9月24日四诊：仍新起较多粉刺、丘疹、脓疱，鼻部及周围尤为明显，其母诉皮疹晨起略轻，午后明显、晚上最重，平素饮食略多则口腔有异味，口腔异味重时鼻部粉刺就多，且近日白带量多、味重。笔者开始对现有治法反思，治疗半月未见改善，清热除湿药已足量，缘何反添口腔异味、白带量多等湿热之象？皮疹朝轻募重是由于晨时轻阳得升，浊阴自降，晚上阴盛阳衰、浊阴不降清阳不升故加重。用药不效盖由患者年方17岁，身体瘦弱阳气尚未盛，被苦寒药直折阳气、清阳不升、浊阴不降，故皮疹用药不减反添新症。再观患者面色暗红，惟鼻头尤显晦暗。《金匮要略》曰：“鼻头色黑者有水气”，又患者食不能饱，种种表现皆由脾虚不运酿生湿热所致，治宜健脾除湿、升清降浊。于是用藿香正气软胶囊暂服3 d以观疗效，不用藿香正气水以避免其中辅料乙醇辛热助火。3 d后其母来电话告知口腔异味完全消除、白带减少，感觉很好。嘱其继服霍香正气软胶囊。9月30日来诊，脓疱大部分消退，丘疹、粉刺明显减少。嘱其继服藿香正气软胶囊以巩固疗效。

10月18日复诊：其母曰回去又服药不到1周面部皮疹基本变平，只是再服面部红斑不见消退。观患者如戴面具，除口眼周围为正常皮肤外，余均暗红，上有散在黑头，患者自觉鼻息燥热。细思之，此即《伤寒论》中的“缘缘面赤”，由阳气怫郁所致，治应清热散郁。有前次经历此次不再顾虑，用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄9 g，生石膏、赤小豆各30 g，杏仁、连翘、茯苓皮、生姜皮各10 g，桑白皮15 g，5剂水煎服，每日1剂。药后复诊，红斑减轻，面色鲜亮。后以白芷和丹皮易上方之麻黄与生姜皮，防治阳气发越太过，并间断服藿香正气软胶囊共服约3周，红褪疹消。

本例诊治对笔者颇有启发，之前因痤疮形态上类似疔疮痈毒，清代医家祁宏源一句“痈疽原是火毒生”成为立法依据，清热、散结、化瘀成为主要治法，方取仙方活命饮化裁，忽视了“郁乃痤”的发病机理。若遇病人郁滞甚者，苦寒直折其火也可郁解疹平，但如果患者气虚郁轻、苦寒药冰伏阳气，则用药不效甚或加重。之后细研“郁乃痤”之理，发现古人治疗“痤”、“皶”既有用栀子丸(栀子仁、大黄、川芎、黑豆豉、木兰皮、甘草)(《备急千金要方》)，也有荠苨(桔梗)、肉桂处方(《普济方》)，更有用六味地黄丸(《万病回春》)，治疗痤疮的关键是善解“郁”。再看《校注妇人良方》之仙方活命饮处方，以酒煎服，也是取解散之意。受此病例启发，笔者以升降散、小柴胡汤、栝楼薤白半夏汤等治疗痤疮，均有不错的疗效。

[1] 陆德铭.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997:153.

[2] 李元文,张丰川.皮肤病[M].北京：人民卫生出版社，2006:487-514.