胰腺癌治疗的研究进展

丁 雷 张 平

(吉林大学第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 130021)

胰腺癌的发病率在全球范围内呈现上升趋势，据统计胰腺癌的死亡率与发病率比例为0.99∶1。在我国近十年来胰腺癌的发病率居恶性肿瘤的第6～7位，由于复杂的解剖以及病理特点导致其治疗效果不尽如人意。胰腺癌患者的中位生存时间为3～5个月，1年生存率<10%〔1〕。胰腺癌的逐年上涨的发病率以及其高死亡率表明其是严重威胁人民健康的恶性肿瘤之一。如何改善胰腺癌患者远期生存率已成为国内外医师的关心重要课题，本文主要结合相关文献，就胰腺癌的治疗进展作一综述。

1 手术治疗

外科手术是治疗胰腺癌的最直接方式，也是提高胰腺癌患者远期生存率的唯一手段。在日本胰腺癌患者的手术切除率可达36.1%〔2〕。在我国多数患者到医院就诊时已处于胰腺癌晚期，手术切除率一般在10%左右，手术治疗的首选地位是值得肯定的，然而在学术界就手术切除范围仍未达成一致。

1.1根治性术 外科手术治疗是胰腺癌治疗的主要手段，也是其首选的治疗方式。目前主要存在两种手术方式，标准根治术以及扩大根治术。两种术式均立足于传统的胰十二指肠切除的基础之上。根据2007年7月中华医学会外科学分会胰腺外科学组提出的胰腺癌诊治指南，根治性手术的基本切除组织如下：肿瘤完全切除，胰头切除，肝门以下胆管切除，十二指肠切除，部分空肠切除，部分胃切除。扩大根治术与标准根治术的主要差异在于淋巴结的清扫，即扩大根治术除外常规的淋巴结清扫外，在进行淋巴结清扫时，采取经后腹膜途径扩大进行广泛区域的淋巴结清扫。部分学者提出扩大根治术可以提高切除率，同时扩大淋巴结的清除范围可以明显改善患者的生存期，然而目前没有循证医学证据可以为其证明，因而广泛的腹膜后淋巴结清扫对于作为根治术的常规部分仍存在异议。

1.2姑息性手术 虽然根治性手术可以极大的改善患者的远期生存率，然而由于胰腺癌的早期诊断难，患者在就诊时往往已经失去了根治性手术的机会，因而在大多数临床病例中，姑息性手术也成为重要的手术方式。姑息性手术主要目的为解除黄疸以及胃肠道梗阻。主要方法为：肝管空肠吻合术。胆管引流术。胆管支架植入术。姑息性手术虽然没有根除肿瘤，虽然对于延长生存时间没有太大意义，但是可以确实的减轻患者的肿瘤负担，解除疼痛，从而可以提高患者的生存质量。虽然姑息性手术对于患者而言是相对安全的，然而在实行姑息性手术前，应严格遵循适应证，综合考虑患者的年龄，一般状况，病变范围，并发症以及并发症等因素。

2 靶向治疗

放射性粒子植入术，即通过放射性粒子植入于瘤内，通过其的组织间照射作用，治疗恶性肿瘤而不杀伤或者轻微损伤正常的组织。主要的植入手段包括内镜超声引导下放射性粒子植入术、经皮穿刺粒子植入术以及术中粒子植入术。内镜超声引导下放射性粒子植入术联合化疗的患者其手术并发症发生率相对较小，因而对于中晚期的胰腺癌患者而言，其是一条安全而有效的治疗方案。

光动力学疗法主要是一种新兴的肿瘤治疗方法，主要通过光敏剂选择性的聚集于肿瘤组织，进而发生光化学反应，光化学反应的主要产物为ROS以及自由基等可以杀伤肿瘤组织的物质。在动物实验中，光动力学疗法的生存率明显优于化疗、放疗以及支架植入术〔3〕。

分子靶向治疗主要利用尼妥珠单抗特异性阻断表皮生长因子受体(EGFR)，从而可以阻碍了下游信号传导，最终抑制了肿瘤细胞的继续增殖，促进其凋亡，进而增强了化疗效果。实验表明，尼妥珠单抗联合化疗方案可以有效地稳定疾病，甚至缓解疾病。shRNAs也成为目前治疗胰腺癌的潜力性药物，其可以选择性的沉默某些基因的表达，主要结果抑制肿瘤组织内血管的形成，从而治疗胰腺癌〔4〕。

3 化学治疗

目前针对于胰腺癌患者的化疗效果仍存在较大的异议，目前广泛应用于临床的化疗药物对于胰腺癌患者的敏感性不高，因而术前或者术后化疗是否能够改善胰腺癌患者的预后仍有待探索〔5〕。

3.1单剂化疗 以氟尿嘧啶为代表的传统化疗药物对于胰腺癌的效果不尽如人意。氟尿嘧啶(5-Fu)对于胰腺癌的疗效较为肯定，有效率可达15%～24%〔6〕。氟尿嘧啶的主要药理作用是抑制胸苷酸合成酶，从而达到抗癌作用。异环磷酰胺也是有潜力的针对于胰腺癌的化疗药物〔7〕，其有效率可达20%，然而对于该药仍有待进一步研究。此外可应用于胰腺癌的药物还有丝裂霉素，阿霉素，表阿霉素等。

3.2联合化疗 相对于单剂化疗而言，联合化疗可以提高有效率〔8〕。主要方案FAM、SMF、FAMME等。有研究表明晚期胰腺癌患者采取FAM联合化疗方案PR率可达37%，相比于物料消耗病例的生存期，其中位生存期可达12个月〔9〕，延长了8.5个月。

3.3新药物 2`，2`双氟脱氧胞苷(吉西他滨)是目前较新的抗代谢类化疗药物。通过作用于S期可以抑制DNA复制以及修复的作用，可以考虑将其应用于联合化疗，放疗-化疗〔10〕。在随机实验中发现其有效率以及中位生存期优于5-Fu，此外针对于5-Fu无效的胰腺癌晚期患者，吉西他滨也有一定的疗效〔11〕。因而其新的作用机制表明其与其他化疗药物联合应用是有可行性的。

4 放 疗

常规放疗虽然也成为重要的胰腺癌辅助治疗方法〔12〕，其可以明显缓解胰腺癌患者的腹痛等临床症状，近年来开展的术中放疗效果更令人满意，赵玉沛指出术中放疗的采用可以明显降低肿瘤的局部复发率，同时也可以明显延长病人的无瘤生存期〔13〕，目前国内已有多家医院开展放射性粒子，术中放疗的主要优势是增加肿瘤组织的照射，减少正常组织的照射。诚然术中放疗对于手术室的要求较高，因而可以实施术中放疗的医院仍属于少数〔14〕。

5 生物治疗

基因治疗是最具有潜力的治疗方法〔15〕，目前胰腺癌的基因治疗主要是针对于p53、p16、DPC-4的转基因治疗，然而单一的抑癌基因疗法效果不尽如人意，近年来 Muscarella 等学者发现联合p16 和p53 基因转移疗法之下，胰腺癌患者的肿瘤细胞发生凋亡，成为未来胰腺癌生物疗法的重要策略。有学者指出将重组人肿瘤坏死因子(TNF)注入胰腺癌患者的肿瘤内〔16〕，可明显的限制肿瘤生长，白细胞介素2(IL- 2) 基因修饰的胰腺癌细胞瘤苗，可诱导领胰腺癌患者体内产生特异性主动免疫反应，即IL- 2 基因和C- 干扰素基因具有强大的抗肿瘤免疫反应的疗效。

6 结 语

规范的胰腺癌根治手术，准确分期，明确淋巴结清扫区域可以确实的提高胰腺癌患者的生存期，然而胰腺癌根治术的术后并发症较多且较严重也成为胰腺癌患者死亡的重要原因〔17〕。如何有效的预防胰腺癌术后并发症，加强围术期的管理工作也成为外科医生的重要课题。此外，随着医疗水平的不断发展，靶向治疗、生物治疗等综合治疗也成为延长患者生存期，提高患者生存质量的重要方法。降低化疗的毒性提高其治疗效率，靶向药物的研发，对于晚期的胰腺癌患者而言也是极大的福音〔18〕。然而针对于胰腺癌早期即可发生广泛的淋巴结转移而言，早期诊断的重要性不言而喻，因而EUS细针穿刺活检、特异性肿瘤标志物的发现也是有着重要临床意义的。

7 参考文献

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