支撑喉显微镜下二氧化碳激光治疗会厌囊肿的临床分析

2014-01-26林川耀张小莉顾亚军王俊国

中国医药指南 2014年25期

关键词：喉镜激光治疗显微镜

陈杰林川耀张小莉顾亚军王俊国高下*

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏南京 210008）

支撑喉显微镜下二氧化碳激光治疗会厌囊肿的临床分析

陈杰林川耀张小莉顾亚军王俊国高下*

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏南京 210008）

目的探讨支撑喉显微镜下二氧化碳激光治疗会厌囊肿的手术方法和疗效。方法对18例会厌囊肿患者行支撑喉显微镜下二氧化碳激光会厌囊肿切除术，术后进行疗效评估。结果18例患者术后症状改善，无并发症发生，随访3个月～2年，无复发。结论支撑喉显微镜下二氧化碳激光治疗会厌囊肿具有无出血，视野清晰，切除精确彻底，操作简单，并发症少等优点。

会厌；囊肿；二氧化碳激光；显微外科手术

会厌囊肿是喉科常见病,主要是由于位于会厌黏膜的黏液腺腺管阻塞导致黏液潴留而形成。小的会厌囊肿可能没有任何临床症状,较大的囊肿可能表现为咽异物感或梗阻感,少数巨大囊肿可引起发声含糊、吞咽或呼吸困难,合并感染甚至可引起气道梗阻等危及生命的严重后果。对于会厌囊肿目前治疗方法有手术揭盖[1]、手术切除[2]、圈套器切除[3]、平阳霉素注射[4],及电动切割器[5]、电切电凝[6]、射频[7]、微波[8]、低温等离子[9]、氩气刀[10]、超声刀[11]、热能刀[12]、YAG激光[13]、半导体激光[14]等切除。这些治疗手段各有利弊。自2010年01月至2014年01月我科对会厌囊肿采用支撑喉显微镜下二氧化碳激光切除的方法进行治疗,取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月至2014年1月在我院行支撑喉显微镜下二氧化碳激光治疗会厌囊肿的患者18例,其中男8例,女10例；年龄26～74岁,平均46.8岁；病程1个月～3年。患者的主要临床表现为:咽异物感、梗阻感的17例,无症状偶行喉镜检查时发现1例。专科检查:囊肿位于会厌舌面4例,位于会厌谷12例,位于杓会厌皱襞2例。囊肿呈球形或半球形,表面光滑、呈灰黄色或灰白色,少数表面可见小血管,囊肿直径0.5～2.5 cm。单发16例,2～3个多发2例。全部患者术前行常规电子喉镜检查及颈部增强CT检查。

1.2 主要仪器与设备

二氧化碳激光系统（科医人Lumenis 40C）；显微镜系统（莱卡F20双目显微镜）。

1.3 手术方法

术前先将二氧化碳激光系统的耦合器安装于显微镜的物镜上,调节激光参数如下:点状连续切割模式,1～2 W功率。全部患者均在经口插管全身麻醉下行支撑喉显微镜下手术。全麻成功后,插入支撑喉镜以暴露喉腔,反复调整支撑喉镜方向及插入的深浅使得囊肿暴露良好,不做任何术区注射,显微镜下操纵激光手柄使得二氧化碳激光的氦氖指示光位于将切开的位置,踩下脚踏以进行二氧化碳激光切割,在切割的过程中左手持吸引器以及时吸除烟雾并协助肿瘤的暴露,右手可持无损伤喉钳夹住囊肿壁牵拉使得囊肿根部暴露良好,双手配合将切除部位移动到氦氖指示光下进行切割。切割过程中细心操作避免出血的发生,如发现将切开部位有较粗血管可先行双极电凝凝闭再行激光切割。在显微镜下尽量沿着囊肿根部完整切除囊肿,避免囊肿破裂。如果一个显微视野不能完成全部操作,手术过程中可以重新调整支撑喉镜的位置和方向再进行切割操作。切除后创面涂抹金霉素软膏,术后可行预防感染及激素消肿治疗。出院后定期复查。

1.4 疗效评定

至少随访3个月,创面完全愈合、无复发为治愈；囊肿复发为未愈。

2 结果

本组18例患者,术中支撑喉显微镜下视野清楚,囊肿边缘暴露良好,手术顺利,术中无出血,达到无血操作,全部完整切除囊肿。术后病理均证实为囊肿。术后第1天观察局部有肿胀,术后2～3 d有白色伪膜形成,1周左右伪膜脱落,治疗部位黏膜光滑、上皮化,会厌囊肿消失。所有患者咽异物感或梗阻感减轻或消失。随访3个月～2年, 18例治愈,治愈率100%；无术后出血、术后感染、局部粘连、会厌缺损等并发症。

3 讨论

会厌囊肿生长于喉腔对于手术切除是一个非常大的挑战,其困难主要在于术区狭窄,术中的出血将使术野不清,从而使得手术具有一定盲目性,结果往往造成切除不净或者扩大切除。本手术方法从以下几个方面有效地解决了这种问题,可以做到术中不出一滴血,自始至终保持术野清晰,可以做到沿着囊肿边缘完整地将囊肿切除:①支撑喉镜下手术,在支撑喉镜下会厌及周围区域都能显示清楚,囊肿能有效暴露；②二氧化碳激光切除,切开的同时已经止血；③显微镜下手术,放大了狭小的喉腔,使得囊肿边缘清晰地展现在眼前。以往的手术揭盖[1]、手术切除[2]、圈套器切除[3]、电动切割器切除[5]等方法引起的术区出血不可避免地使得术野不清手术盲目。虽然电切电凝[6]、射频[7]、微波[8]、低温等离子[9]、氩气刀[10]、超声刀[11]、热能刀[12]、YAG激光[13]、半导体激光[14]等方法也许可以避免出血,但这些方法不可能象二氧化碳激光那样做到精确切除。李进让[15]等认为:尽管激光器产生的功率密度高,但在正确掌握焦距的情况下,二氧化碳激光切缘只产生5～100 μm的破坏,相当于5～10个细胞；若用浸湿的棉片覆盖切口两旁,则只有1～5个细胞的破坏,手术精确度极高。精确彻底地切除囊肿不仅能有效避免术后复发,而且能够有效避免术后局部粘连、会厌缺损等并发症的发生。但是二氧化碳激光切除并不是绝对不会引起出血,以下技巧可以有效避免术中出血:①手术要耐心细致；②二氧化碳激光的功率要调整恰当；③沿着囊肿边缘一层一层往下切,避免一点切深；④双极电凝预先凝闭囊肿表面血管。万一术中出血,应该立即双极电凝止血或二氧化碳激光散焦止血。而在右手持喉钳左手持吸引器吸除烟雾的手术过程中,怎么操作二氧化碳激光操纵杆进行切除操作？我们的技巧是先将二氧化碳激光的氦氖指示光置于切除部分的附近,然后双手配合将切除部位移动到氦氖指示光下,再进行二氧化碳激光切割。对于支撑喉镜下的二氧化碳激光手术,气管插管的燃爆是一个特别要注意绝对要避免的问题。为了防止二氧化碳激光导致的气管插管的燃爆可以采用防燃爆气管插管,但此气管插管价格太高并非每个患者都能承受。我们避免气管插管燃爆的主要方法如下:①气管插管的气囊注入生理盐水取代气囊打气；②气管插管管壁及气囊周围用潮湿纱布完全覆盖；③二氧化碳激光切割过程中经气管插管输入空气而非纯氧。但无论什么技巧,最为关键的在于在手术过程中精细操作,绝对避免激光光束打到气管插管壁上。

[1] 朱磊,马慧梅,余良才,等.70°鼻内镜下射频加揭盖术治疗会厌囊肿30例分析[J].吉林医学,2013,34(14):2753-2754.

[2] 蒋勇峰.会厌囊肿的治疗有效性分析[J].中国医药指南,2012,10(9):146-147.

[3] 张治军,马珍,张弢,等.圈套电凝法会厌囊肿摘除术[J].听力学及言语疾病杂志,2012,20(2):179-180.

[4] 韦曙平.平阳霉素局部注射治疗会厌囊肿14例报告[J].右江民族医学院学报,2000,21(1):58.

[5] 罗颜,袁辉,曹忠胜,等.鼻内镜系统下电动切割器加电灼法切除会厌囊肿31例[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(25):73.

[6] 付艳乔,何超,李国义,等.改良电刀切除会厌囊肿82例临床分析[J].浙江临床医学,2012,14(2):207-208.

[7] 贾灵强,姜洪涛.支撑喉镜下射频治疗会厌囊肿60例临床分析[J].中国医药指南,2013,(1):141-142.

[8] 任明,俞忠魁.微波治疗会厌囊肿21例临床体会[J].中外医学研究,2012,10(12):114-114.

[9] 张智斌,阙镇如,冉骞,等.低温等离子刀与传统手术治疗会厌囊肿的比较分析[J].东南国防医药,2013,15(5):515-516.

[10] 项光早,廖志苏,张祺,等.氩气刀与高频电刀、传统手术治疗会厌囊肿的比较[J].实用医学杂志,2009,25(3):430-431.

[11] 温蓓,邹胜琴,何刚,等.支撑喉镜下超声刀治疗会厌囊肿临床分析[J].成都医学院学报,2013,8(4):465-467.

[12] 韦俊萍,欧翊,姚峰,等.热能刀会厌囊肿切除围手术期护理体会[J].中国医药指南,2011,09(18):37-38.