输血相关急性肺损伤3例报道及文献复习

邱 娜魏 明*

（1 河南省商丘市中心血站检验科，河南 商丘 476000；2 郑州大学第五附属医院输血科，河南 郑州 450000）

输血相关急性肺损伤3例报道及文献复习

邱 娜1魏 明2*

（1 河南省商丘市中心血站检验科，河南 商丘 476000；2 郑州大学第五附属医院输血科，河南 郑州 450000）

目的探讨输血相关急性肺损伤的临床表现、诊断和治疗。方法报告输血相关急性肺损伤3例，并对相关文献进行复习。结果输血相关急性肺损伤是一种输血引起的急性呼吸窘迫综合征，报告的3例患者均发生在输血后6 h内，表现为急性呼吸窘迫、双肺水肿、低氧血症、肺部弥漫的毛玻璃样影。通常需要吸氧、机械通气等治疗。结论患者在输血后出现迅速进展的低氧血症，应考虑本病，早期诊断和治疗是提高生存率的关键。

肺损伤；输血相关肺损伤；输血；不良反应

输血相关急性肺损伤（Transfusion-related acute lung injury，TRALI）是一种少见、可致命的输血相关并发症，主要表现为输血后6 h内出现的呼吸困难，从轻度的呼吸困难到非心源性肺水肿（寒战、发热、急性呼吸困难、低氧血症及血压下降等），是输血导致死亡的主要原因之一。我院近几年发现3例TRALI，经及时救治，均痊愈出院，报道如下。

1 临床资料

例1：患者女性，37岁，因胸闷、气促5 h于2010年10月26日15：40入院。患者入院前3 d曾因“死胎”，行子宫次全切除术，术后曾在当地医院大量输血。入院前1 d下午20：00突然胸闷、气促，不能平卧，咯粉红色泡沫痰，在当地医院治疗无效，转来本院。急诊科考虑“急性左心衰竭”，给予强心、利尿、扩血管等治疗，病情稍好转，收住院。体查：T 37 ℃，HR 90次/分，R 23次/分，BP 156/73 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），半卧位，双肺散在哮鸣音，双下肺少量细湿啰音。入院后患者不能平卧，硝普钠静脉泵入后血压渐控制，胸闷、气促减轻。急查血常规WBC 12×109/L，Hb 58 g/L，PLT 70×109/L，于当晚21：50，输机采血小板1个治疗量。心电监护显示，HR 110次/分钟，BP正常，R22次/分钟，患者能平卧，安静入睡。次日0：30患者突然胸闷，极度呼吸困难，发绀，剧烈干咳，烦躁，R 52次/分钟，BP 156/86 mm Hg，HR 132次/分钟，高枕卧位。双肺闻及满肺湿啰音，考虑急性左心衰竭，予强心、利尿、扩血管等治疗，症状无好转，血气分析：PaO2：42 mm Hg，PaCO2：23 mm Hg，胸片示双肺弥漫渗出性病变，考虑TRALI，给予气管插管，机械通气，PEEP由7 cm H2O渐下调至3 cm H2O，并每日静脉注射地塞米松20 mg，连用3 d，次日胸片示渗出性病变已明显吸收，临床症状消失，出院

例2：患者女性，28岁，因产后大出血2 d，突发呼吸困难，于2010年4月26日15：20入院。4月24日4：30在外院经阴道分娩一男婴后，即面色苍白，血压渐降至0，予气管插管，正压给氧、输血后仍然阴道流血不止，考虑失血性休克，行子宫全切术后阴道流血停止，血压回升。输红细胞悬液2 U，全血400 mL，血浆4000 mL。2010年4月27日12：00神智渐恢复清楚，生命体征正常。当晚19：00（停止输血约2 h）突然呼吸困难，发绀，给予强心、利尿等治疗，症状无好转，转本院。入院查体：P 148次/分，R 32次/分，BP 123/75 mm Hg，急性重病容，平卧位，双肺散在湿啰音。血气分析：PaO221 mm Hg，PaCO259 mm Hg，SaO240%；血常规WBC 17×109/L，Hb 121 g/L，PLP 54×109/L。胸片示双肺弥漫渗出性病变，心脏大小正常。心脏B超无异常。入院诊断为TRALI。即予机械通气，PEEP由10 cm H2O渐下调至3 cm H2O，每日静注地塞米松20 mg，连用3 d，次日胸片示双肺渗出性病变完全吸收，心脏B超显示无异常，痊愈出院。

例3：患者，女性，50岁，因突发呼吸困难1 d于2010年3月23日15：10入院。患者3月22日18：00因急腹症，在当地医院急诊行剖腹探查术，术中发现左侧卵巢黄体破裂出血，予缝扎止血，术中输红细胞悬液8 U，血浆400 mL。20：05转回病房，出现呼吸困难、发绀，SaO2下降至45%，咳嗽，给予吸氧等治疗，症状缓解，继续输红细胞悬液6 U，血浆800 mL，于3月23日6：00再次出现呼吸困难，加大吸氧流量、强心、利尿等治疗，症状无改善。9：44，肺CT：双侧中下肺大片渗出性病灶。给予气管插管，吸氧，转本院。体查：P 122次/分，R 22次/分，BP 121/79 mm Hg，平卧位，麻醉药镇静状态，双肺闻及大量粗湿啰音，心界不大，心律齐，未闻及杂音。血气分析：PaO251 mm Hg，PaCO233 mm Hg，SaO284%。入院诊断为TRALI，即予机械通气，PEEP由6 cm H2O渐调至15 cm H2O，后又渐调到6 cm H2O。每日静注地塞米松20 mg，连用3 d。次日胸片双肺渗出明显减少。机械通气48 h，拔管。1周后肺CT：双肺无异常，痊愈出院。

2 讨 论

TRALI的发病机制尚未定论。美国国立心肺血液研究所（NHLBI）在Crit Care Med上提出了TRALI及急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）新的诊断标准[1]：①肺动脉压≤18 mm Hg，或者无左房压升高的临床证据；②胸部X线正位片示双侧肺浸润；③动脉血氧分压（PaO2）与吸入氧浓度（FiO2）比值（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg，或者氧饱和度（SaO2）≤90%；④在输注血制品期间或输注制品后6 h内出现不能用原发病解释进行性呼吸困难。符合上述前3条者为ALI，4条均符合者为TRALI。本文3例患者的共同临床特点：大出血后大量输血、输液，输血后2 h内出现严重呼吸困难，低氧血症，双肺较多湿啰音或哮鸣音，心脏无杂音。按循环负荷过重予强心、利尿、扩血管等治疗无好转，胸片示弥漫渗出性病灶，行机械通气加中等PEEP及适量糖皮质激素治疗，次日胸片示病灶明显吸收好转，心脏B超正常。3例均符合TRALI的诊断标准。凡大出血患者短期内大量输血、输液后，2～6 h内[2]或2 d[3]出现此类症状者，应想到循环负荷过重的可能，按急性左心衰治疗无效，行机械通气后症状控制，不能用原发病解释呼吸困难者，应首先考虑TRALI，但要与输血过敏反应、溶血性输血反应及大面积肺栓塞等疾病相鉴别，完善血液匹配、检查HLA抗体和粒细胞抗体等，辅助疾病诊断。

3例患者被成功抢救，体会如下：①在诊断TRALI前均按急性左心衰给予积极强心、利尿及吸氧等治疗，呼吸困难无好转；②立即增大氧流量，仍缺氧严重时，即行气管插管机械通气，加用PEEP减轻肺水肿，促使肺泡复张。本文3例患者机械通气24 h后复查胸片，其中2例胸片正常，1例胸片双肺渗出亦明显减少，1周后肺CT正常。表明对本病及时诊断和治疗，有利于肺部弥漫渗出性病灶的吸收，基本无肺损伤后遗症；③液体管理：本病是毛细血管的损伤，其通透性增加，不是液体超负荷，患者虽无低血压表现，往往也是液体不足，利尿药会加重TRALI低血容量，如患者出现低血压，需扩容治疗，若治疗后血压不回升，可给予升压药物治疗，但剂量不宜过大。因此测定中心静脉压及毛细血管楔压，对循环负荷是否过重有鉴别及诊治意义；④激素：目前对本病使用激素仍存在争议[3]，本文3例患者病情危重，短期使用适量激素效果好，无明显不良反应，笔者认为短期内使用足量激素是可行的；⑤发生TRALI的患者再次需要输血时，应仔细检查血液相容性，尽量使用去白细胞的成分血或洗涤红细胞，可降低TRALI的发生率；⑥TRALI一旦确诊，应及时报告血站，对献血者进行HLA分型或嗜中性粒细胞型鉴定，以防止TRALI的再次发生。

[1] Popovsky MA,Moore SB.Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury[J].Transfu sion,1985,25(6):573-577.

[2] 张寒钰,谢苗荣.输血相关性急性肺损伤及其新进展[J].世界急危重病医学杂志,2006,3(6):1592.

[3] Silliman CC,Ambmso DR,Boshkov LK.Transfusion-related acute lung injury[J].Blood,2005,15(105): 2266-2273.

R457.1

B

1671-8194（2014）14-0297-02

*通讯作者：E-mail： gushiweiming@126.com