疤痕子宫终止妊娠手术66例体会

高原

贵州省大方县人民医院妇产科，贵州 大方 551600

受到多种因素的影响，近年来妇女行剖宫产的频率越来越高，相对剖宫产后疤痕子宫妊娠也随之增加。疤痕子宫由于宫颈强硬、疤痕处肌层组织不健全、血管丰富、子宫壁较薄再加上未经引导分娩，受到损伤后不易收缩止血等，疤痕子宫人流手术过程中出现子宫穿孔、大出血的风险明显增加，同时患者的身心健康也受到了很大的影响［1］。最近几年的临床实践证明，药物流产存在着不可避免的缺点，其主要是不完全流产率高，阴道出血时间较长等。此外，传统人流在不使用任何镇痛措施的前提下进行手术，患者的感觉非常不适，也存在较大的痛苦。而无痛人流的实施，既可以减轻患者的疼痛，消除患者的痛苦，又有利于妇女的身心健康。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年5月至2013年5月某院妇科收治的66例要求终止妊娠的疤痕子宫妇女患者为研究对象，手术前对患者进行常规妇科检查及B超检查确诊为宫内妊娠并且排除了子宫疤痕部位妊娠。所有患者中剖宫产至本次手术时间低于6个月的有12例，超过6个月低于12个月的有26例，超过12个月的有28例。患者年龄范围在22～40岁之间，平均年龄 (28.2±3.6)岁，孕龄在7～9周，平均停经天数为 (43.58±6.39)d，平均体重为(52.3±6.2)kg;所有患者无绝对手术禁忌症及药物不良反应史。

1.2 手术方法 手术前需做好常规检查，确定子宫的位置、大小及附件情况，并要求患者术前禁食禁水6h，麻醉前建立静脉通道，由专职麻醉师给药并密切观察患者情况，麻醉前须对血压、心率、脉搏以及心电监护做好监测工作，首先静脉注射芬太尼［2］，需要的注意的是应缓慢推进，再静脉注射异丙酚2～3mg·kg－1，待患者药物起作用后实施负压吸引手术。在手术前需在患者引导穹窿内放置600μg的米索前列醇。此外，手术过程中要注意维持患者麻醉深度。

1.3 观察指标 宫颈口松弛［3］程度:以扩宫器进入宫颈口无阻力为标准进行评判并标记扩宫时间，显效:超过6号大小的扩宫器能够顺利通过宫颈口;有效:5.5号扩宫器能够顺利通过宫颈口;无效:低于5号扩宫器依次扩张宫颈。并对手术过程中的出血量、不良反应、手术时间及并发症情况进行观察。镇痛效果判定:显效:患者安静入睡，术后无记忆，无痛苦表情;有效:患者术中有轻微疼痛感觉，意识清楚，能够配合手术;无效:患者痛苦增加，出现呻吟、出汗以及难以配合手术等情况。

2 结果

66例患者在人工流产后均称无疼痛感觉，麻醉有效率为100%，在用药后15min内清醒，无人工流产综合征现象发生;宫颈口松弛情况为:显效46例，有效18例，无效2例，平均扩宫时间为 (15.89±8.63)s;术中出血量:48例患者术中出血量低于15m l，17例术中出血量在15～30m l，仅1例患者的出血量超过30m l，经宫颈注射催产素10u后宫缩明显好转。不良反应:9例出现输液部位局部轻微疼痛现象，在减慢静脉输注速度便可缓解疼痛，12例在麻醉过后苏醒期间出现头晕现象，对于这种情况，静脉滴注适量的葡萄糖即可消失，葡萄糖的浓度应为10%。加用米索前列醇的患者，1例出现手脚心发麻，41例出现下腹隐约疼痛及阴道少量流血情况。所有患者均未出现严重的不良反应。

3 讨论

临床上对于曾经行剖宫产的妇女再次妊娠的建议时间为2年以上，这是由于2年内子宫切口是并未完全愈合的，特别是术后1年内再孕，会给终止妊娠带来非常大的难度。所面临的风险也比较大，疤痕子宫早孕的妇女内心存在恐惧，同时为其治疗的临床医生也有着较大的心理压力，所以医院必须给予重视，让主治医师同患者进行密切交流，减轻患者的心理压力。

在手术前对患者进行常规阴道B超检查，排除疤痕部位妊娠是防范医疗纠纷的有效前提，剖宫产疤痕处发生妊娠的发生率较低，大概为0.45‰［4］。但出现疤痕处妊娠就可能导致子宫破裂和危及生命的大出血。因此，在终止疤痕子宫妊娠前必须排除疤痕部位妊娠。对其进行诊断的主要依据为B超检查，B超检查标准为:①宫腔内和宫颈管内无妊娠囊存在;②妊娠囊一般生长在子宫峡部前壁;③膀胱和妊娠囊之间的肌壁非常薄弱。在术前必须与患者家属进行沟通，签署手术同意书，这是为了避免不必要的纠纷发生。要想确保手术的安全首先就要充分的做好宫颈软化［5］。目前，临床上使用的异丙酚具有快速、短时间起效的静脉麻醉药物，对于松弛宫颈、抑制迷走神经反射有良好的效果，同时可以有效的减少对宫颈的刺激，降低人工流产综合征的发生概率，但其也存在不足之处，那就是松弛宫颈的作用较弱，并且无法有效的促进子宫收缩、减少出血量。在阴道穹窿内放置米索前列醇，可有效的软化宫颈纤维组织，降解胶原纤维，同时还可诱发子宫平滑肌收缩。两种药物共同使用，相互作用，有效的软化了宫颈。除此之外，异丙酚联合芬太尼麻醉药除了具有较强的镇痛效果，还可以降低不良反应的发生，经阴道给药米索前列醇，对于口服而言，减少了恶心、呕吐、腹泻、发热等不良反应的发生［6］。

本文数据显示，本组中有41例出现了阴道少量流血的不良反应，这是米索前列醇良好作用的表现，这样在手术过程中几乎需要扩宫，从而提高了疤痕子宫扩张宫颈的安全性，有效的避免了子宫穿孔的发生。

在进行手术时的注意事项［7］主要有:①吸宫时要自后壁开始，当子宫受到刺激产生宫缩后再吸前壁，这是为了避免子宫柔软手感不明显时过度搔刮前壁而诱发前壁疤痕穿孔或出血量过多;②吸宫之前采用手法或使用钝头扩宫条对过度前倾、后倾的子宫进行纠正，从而避免术中漏吸组织;③剖宫产时间在1年以内的，尤其是哺乳期子宫，质地非常柔软，如果是初学者进行操作极易造成吸宫不全严重的可能出现穿孔，因此实施手术的医师应由经验丰富的医师担当。④手术结束后对阴道流血情况进行密切观察，对于哺乳期子宫，术后要加强访视。

总而言之，对于疤痕子宫终止妊娠时，必须掌握好手术适应症，并密切观察患者的情况，以确保手术的安全进行。

［1］田亦平.疤痕子宫无痛人流手术体会 (附45例报告)［J］.实用临床医药杂志.2009，21:131－140.

［2］刘满意.疤痕子宫再次妊娠人工流产临床探析［J］.中外医疗，2013，28:29－30.

［3］吴建敏.疤痕子宫100例妊娠结局分析［J］.中国保健营养，2012，06: 383.

［4］杜晓燕.180例疤痕子宫剖宫产手术临床分析［J］.中国卫生产业，2012，33:68.

［5］蔡金存.180例疤痕子宫剖宫产手术临床分析［J］.中外医疗，2013，04:41－42.

［6］唐艳芬.疤痕子宫无痛人流手术体会 ［J］.现代医药卫生，2008，09:1360.

［7］孙小英，徐贤惠.丙泊酚符合曲马多用于无痛人工流产术600例临床分析［J］.海南医学院学报，2009，15(8):948.