四逆散合苇茎汤治疗脂肪肝机理探析

刘建平，杨保林

(1.河南中医学院第三附属医院，郑州 450008； 2.北京中医药大学附属东直门医院，北京 100700)

脂肪肝的临床症状可见胁肋不舒或疼痛、腹胀满、纳食减少、肢体困倦、肝脏肿大等，属于中医学胁痛、积症、痞满等范畴。关于脂肪肝的病因病机，目前尚无定论，学者论述颇多，或责之于肝，或责之于脾，或责之于肾，或从痰湿论治，或从瘀血论治。笔者认为肝脾失调是本病病机之本，痰湿热蕴结于肝是病机之标。

1 肝与脂肪肝的关系

脂肪肝与肝关系密切，脂肪肝病位在肝。现代医学表明，脂肪肝的发生是各种原因使肝脏脂肪代谢发生障碍，脂类物质的动态平衡失调，脂肪在肝组织细胞内贮积所致。中医学认为，肝属木，主疏泄，肝正常疏泄，气机条畅，能通利三焦，疏通水道，输布津液；若失其疏泄，则气机不畅，水道不利，气津不化，气血津液输布代谢障碍，水聚饮停，凝而成湿成痰成浊，壅于肝脏，日久渐积，终致脂肪肝。周学海《读医随笔》强调：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅气机而不病。凡病之气结、血瘀、痰饮、积聚……皆肝气之不能调畅所致也。”说明气滞、血瘀、痰浊、积聚等病证皆可因肝气不疏而致。

2 脾与脂肪肝的关系

脾属土，主运化，为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”即饮食入胃，经胃之“腐熟”和小肠的“化物”之后，脾将水谷精微运输到全身；脾为胃行其津液，乃津液输布之枢纽。脾胃功能健旺，则可正常化生水谷精微，布散周身，以濡养五脏六腑，四肢百骸。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中认为，脾胃是元气之本，气机升降之枢纽，脾胃升降浮沉的变化体现了“天地阴阳生杀之理”。脾虚则失其运化之职，水谷精微不能正常运化敷布，聚而成湿，凝而成痰，湿浊、痰瘀、积滞无不由生。叶天士《临证指南医案》云：“胃强脾健，则饮食不失其度，运化不停其机，何痰之有?”张介宾《景岳全书》曰：“痰即人之津液，无非水谷之气所化……但化得其正，则形体强，营卫充……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”也说明脾胃损伤，津液输布失常，聚湿生痰。痰湿膏浊，随血留滞于肝，日久不化，酿生本病。

3 肝脾失调与脂肪肝的关系

肝脾在生理上关系密切。肝主疏泄，可调畅气机，促进脾胃运化，肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的重要条件。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。而水谷乃化。”《内经》曰：“食气入胃，散精于肝”，说明人体消化吸收需要肝气的资助、中转。脾主运化为后天之本，气血生化之源，脾气健运，水谷精微充足，气血健旺，肝血得以充养，肝才得以发挥正常的疏泄功能。正所谓“肝木疏土，脾土荣木，土得木而达之，木赖土以培之。”肝脾二脏在病理上亦相互影响，若肝之疏泄功能失常，直接影响脾的运化升清功能，表现为肝失疏泄，木旺乘土，脾失健运，水谷精微不能送达全身，反聚湿成痰则容易发生湿阻、食积、痰凝而致脂浊内蕴。如脾失健运，一方面致湿痰内生，肝木为湿土所湮，土壅可侮木；另一方面，气血生化乏源，肝血失濡，可见土虚木萎皆可致肝疏泄失常、气机不畅、湿痰内生、脂积瘀阻、阻滞肝脉则发为脂肪肝。

4 四逆散调肝运脾治病之本，苇茎汤涤浊逐瘀治病之标

依据以上病机分析，治疗脂肪肝应以疏肝解郁、健运脾胃、化湿祛痰、涤浊逐瘀为法，而四逆散合苇茎汤具有上述功效。四逆散出自张仲景《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或颏或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该方原为肝胃气滞、阳郁致厥的证治。分析条文中所述证候，肝脾失调，肝气郁滞，水液代谢失调，生痰生饮，可见颏；饮

水凌心，可见心悸；水道不通，可见小便不利；而腹中痛、泄利下重为肝脾失调、肝胃气滞常见证候。所以本证实为肝脾失调、阴阳枢转不利，而见气机水道不通之证，这与脂肪肝病机类同。沈宗明认为：“此少阴邪气挟木乘胃也”，也说明本证病机属木郁土壅，与脂肪肝病机符合。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，方中柴胡升肝之阳，以顺肝性；芍药滋肝之阴，以助肝用，二药相配则气机升降和调，肝得以正常疏泄；枳实气辛味苦，归脾胃大肠，可行气消积、化痰除痞；甘草甘温益气以健脾，与枳实相配可健运脾胃。全方4药相配，共奏疏肝解郁、健运脾胃之功，如此木荣土旺，气血和调，邪安得生，邪安得存？

苇茎汤出自《古今录验方》，见《外台秘要》卷十、《备急千金要方》卷十七载本方，但无方名。宋·林亿等校定《金匮要略方论》时，将此方收入“肺痿肺痈咳嗽上气”作为附方,药物有苇茎、薏苡仁、冬瓜子、桃仁,“治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈”，名“《千金》苇茎汤”。历代方书和近代讲义教材都收录在肺痈门，成为治肺痈专方。张秉成《成方便读》解本方曰：“是以肺痈之证，皆有痰瘀火邪互结胸中，久而成脓所至。桃仁、甜瓜子皆润降之品，一则行其瘀，一则化其浊。苇茎退热而清上；薏苡除湿而下行。方虽平淡，其通瘀化痰之力，实无所遗。[1]”指出本方具有“化浊”之功。方中桃仁活血祛瘀，薏苡仁祛湿排脓，冬瓜子化痰排脓，苇茎清热祛痰排脓，三药祛湿化痰清热的同时均具有排脓之功,排脓实则涤浊之意，浊、脓即为秽浊之气，湿痰热瘀也是秽浊之气，三药有排脓之功，当然也有排湿痰热瘀等浊邪之效。四药相合，共奏化湿祛痰、涤浊逐瘀之功，故本方可涤肺中之脓浊，也可涤肝中湿痰热瘀之浊。本方药味虽少，配伍精妙，确有“平治于权衡，去苑陈莝，疏涤五脏”之良效。

四逆散与苇茎汤相合调肝运脾，荡涤湿痰瘀浊，标本同治。四逆散使肝气条达，脾运健旺，气血津液走畅道、归正化、杜绝湿痰瘀浊化生之源，是为治本；苇茎汤使湿痰瘀浊得化得排，是为治标。两方相合，切中脂肪肝的病机故能奏效，也符合辨病辨证相结合的中医理论。

[1] 张秉成.成方便读[M].北京:人民卫生出版社,1962:154．