试析类风湿关节炎的中医病情进展分期

唐 瑛，闫 颖，赵 庆

(泸州医学院中西医结合学院，四川 泸州 646000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病[1]。该病致残性很高，研究显示其发病2年内大约有70%～90%的患者出现关节骨质破坏[2]。因此，在西医X线下骨侵蚀性破坏出现以前，就开始积极早期治疗，才能成功改善RA患者预后和生存质量。目前中医对RA的治疗主要为关节症状出现以后才进行辨证论治，其病情进展分期是根据西医X线骨质破坏分期，未体现出中医疾病的传变特点。因此，本文基于中医疾病传变理论，探讨类风湿关节炎的中医病情进展分期，以期对RA的中医疾病传变特点做创新性探索，为临床防治该病提供参考。

疾病传变是指疾病在机体脏腑经络组织中的传移和变化[3]。形体疾病的传变有两种方式，一是外邪侵袭肌表形体由经脉传至脏腑。如《素问·缪刺论》说：“夫邪之客于形也，必先合于皮毛，留而不去，入舍于孙络，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也”；另一种脏腑失调传至经脉，反应于形体，如《灵枢·邪客》云：“肺心有邪，其气留于两肘。”

类风湿关节炎是以关节滑膜炎为关键临床表现，即使首发症状非关节表现，但其最终都会侵袭关节，发生关节炎，故为形体疾病。其发病以内虚为本，传变体现脏腑传至形体，病位为关节。《素问·五脏生成》云：“诸筋者皆属于节。”肝主筋，因此肝失调为病之先、病之核心。基于肝血亏虚这一核心来分析其中医病情进展过程，笔者认为主要有3个分期。

1 肝血不足，生风伤筋

类风湿关节炎多见于中年女性，高发年龄为45～54岁，正好是女性绝经期年龄段。根据《素问·上古天真论》“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”， 以及《灵枢·天年》所云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，来分析该年龄段的体质特点。

一是生理上，任脉虚，太冲脉衰，地道不通，肝气始衰。冲任属于奇经八脉，其充盛也赖于五脏功能的强盛，但其通畅与肝的功能密切相关。肝主疏泄和藏血。如《血证论·脏腑病机论》所说：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝的疏泄功能和藏血功能相辅相成、相互为用，共同完成气血的贮藏和调节。肝藏血又称为血海，冲脉起于胞中而通于肝，与女性月经来潮密切相关。女子以血为本，肝藏血充足，冲脉血盛，是其月经按时来潮的重要保证。肝虚、疏泄和藏血功能衰退，使血量少，无以充盛冲任二脉；疏泄不畅，致气血运化失常，故地道不通。表现在外“筋不能动，目始不明”，肢体关节出现活动不利。二是天癸竭，形坏而无子。关于天癸历代医家见解不一，有肾间动气、元阴元精、男精女血、肾精等说。现在学术界比较公认的是天癸是肾之精气充盈到一定程度而产生的一种精微物质，具有促进人体生殖器官的发育成熟和维持人体生殖机能的作用。五脏藏精于肾，汇聚到一定量，天癸即发挥生殖功能，女性出现月经，男性精气溢泻。若五脏任何一脏精不足，无法充养肾精，天癸则竭。因此，女性绝经期前的体质状况表现为肝肾不足，而《灵枢·天年》指出“肝气始衰”，一个“始”说明了肝肾二脏，肝先不足，肝病及肾，肝精血不足，无以充养肾精。

再者，目前西医学研究类风湿关节炎是与遗传因素密切相关的一种疾病。分子流行病学调查发现，HLA-DR4(人类白细胞抗原DR4)基因与RA的发病密切相关，但HLA-DR4基因的作用机制尚未明确。杨晓凌等对196名类风湿关节炎患者检测HLA-DR4等位基因，并根据其临床表现、舌脉等进行辨证分型。结果显示，风湿寒阻、风湿热郁、痰瘀互结、肝肾阴虚4型患者中HLA-DR4阳性率分别为46.4%、51.2%、78.6%和82.8%，提示HLA-DR4阳性率增高，肝肾阴虚越突出[4]，提示肝肾阴虚与RA密切相关。

综上，类风湿关节炎其源在于肝不足，精血无以濡养筋，致筋伤则缓，表现为关节的活动不利。肝虚生内风，“诸暴强直，皆属于风”且“风善行而数变”，故关节表现为僵硬、时轻时重，此时强直比重着感觉明显。类风湿关节炎关节症状特点就是长时间(超过1 h)的晨僵。早上起床活动后，因早晨本为肝主时，肝虚得天之助，疏泄功能促使气血运行于关节，关节暂得以濡养，内风得以暂缓，从而使晨僵症状缓解。这个时期往往临床症状不很显著，容易被患者忽视，为欲病、萌病的时期。

2 肝病及脾，风湿相搏

肝不足，致肝失条达之性，肝气郁滞，横逆犯脾，脾虚不能制湿，致湿浊内生，正如“诸湿肿满，皆属于脾”，病性上属于虚实夹杂。风湿相搏于关节，故关节偏于肿胀、重着、疼痛，未见骨质破坏。而另一方面，也可以由风寒湿之邪乘虚侵袭关节，诱其发病。这个时期本虚相对弱化，标实表现明显，可谓早期发病时期。

3 肝病及肾，五脏紊乱

若早期发病期仅治疗关节肿痛症状，关节症状缓解后，未能培补肝血不足则易外邪诱发，致关节症状反复发作，机体血、津液、精等运化动态循环系统紊乱，最终导致瘀血、痰浊、毒等病理产物出现、胶着，终致骨质破坏，关节变形，疼痛加剧。

再者，肝系统内的传变，特别是肝病易传及目窍。西医学研究也强调，RA常直接累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜导致病变，其中结膜和角膜干燥症可见于10%～35%的RA患者[5]。从五行角度看，肝开窍于目，肝肾阴血亏虚，易导致目窍干涩失养，属于类风湿关节炎易传部位。

最后，疾病将在五脏之间传变。传于心，母病及子，肝血不足，心失所养，则易心痛、失眠等；心火亢盛，则易心烦、口舌糜烂疼痛、小便短赤等。传于肺，肝火犯肺，肺失清肃，则咳嗽、气喘等；阴虚肺伤，也可致肺叶枯萎不荣或痿弱不用，则为肺痿。传于脾，肝木克脾，则见吞酸嘈杂、腹痛、泄泻等。肝病及肾，子病及母，肾为先天之本，一生之本，肾病代表整个五脏体系的紊乱，肝、脾、肺、心、肾五脏物质和功能均为低下，无以濡养形体，以及各种病理产物出现，器质的变化逐渐出现。病情严重又复杂，且可兼见外邪的诱发，而表现为反复发作性。

中医历来重视“治未病”理论，但该理论是建立在中医疾病传变的基础之上。又特别重视欲病救萌，已病早治。欲病指病有先兆，就救病于萌芽。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第2条“始萌可救，脓成则死”，示医者对疾病要抓紧时机进行治疗，图于萌芽之先，不可施于病危之后。类风湿关节炎由于中医缺乏在其关节症状出现以前，RA发病萌芽、传变的研究，从而导致医者以关节肿痛进行辨证论治，早期防治未有效实施，关节症状初发治愈后，肝血亏虚往往易被医患忽视，导致关节症状反复发作加重。因此笔者认为，对于西医疾病，用中医疾病的传变来认识其发生、发展、变化，更有利于救病于萌芽。

[1] 陆再英，钟南山.全国高等学校教材《内科学》[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：848.

[2] 姚如冰，蔡辉.类风湿关节炎早期诊断标准及方法的研究进展[J].实用医学杂志，2006,22(21)：2561.

[3] 孙广仁.中医基础理论(新世纪全国高等中医药院校规划教材)[M].北京：中国中医药出版社，2002:276.

[4] 杨晓凌，张之澧，倪立青.尪痹中医分型与HLA-DR4等位基因关系的研究[J].上海中医药杂志，2004,38(2)：37-38.

[5] 蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：747.