高血压病“痰瘀互结、毒损心络”的理论思维与创新*

贾海骅，王 仑，韩学杰

(1．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2．北京军区总医院干二科，北京 100700；3．中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700)

高血压病是一种严重危害人类健康且发病率呈逐年上升趋势的常见病多发病，对其病因的认识尚无定论，认为它是一种多基因或微效基因联合缺陷性疾病，具有家族聚集性，且与嗜盐、肥胖和持续饮酒等因素相关。高血压病属于中医“眩晕”范畴，部分包含“头痛”及“中风”，其中以“眩晕”论述最多。本文首论提高血压病之“痰瘀互结、毒损心络”的创新思维并着意探索其理论渊源。

1 五脏失常可致痰而生眩

五脏功能失调均能生痰,张景岳在《景岳全书·痰饮》中谈到：“五脏之病，俱能生痰。”《辨证奇闻》言及五脏之痰并指出治疗原则：“水泛为痰，涎如清水，入水即化，人谓肾中痰，谁知肾寒精变为痰乎。心肝脾肺痰，可于补中用攻，独治肾痰须纯补，不可少间攻痰。”痰之所生，与五脏功能失调密切相关，然生痰之脏亦有轻重之别。

张景岳探讨五脏病后生痰，认为其有主次之别，首重脾肾：“然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉。”脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，脾不能升清降浊即可产生眩晕、头痛等症。亦如《医宗必读》所言:“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞脆，瘀而成痰。”肾之生痰，为肾阳不足或命门火衰，气化无权，水湿上泛，聚而为痰；久病伤及肾阴，肾阴不足，阴虚火旺，虚火内炽，炼津为痰。肺气治理调节水液代谢，故被称为“肺为水之上源”。当肺的生理功能发生障碍时就会导致痰的生成。所以不论外感与内伤，肺一旦生病即产生痰，“痰”是肺系疾病的主要病理产物，故有“肺为贮痰之器”之说。肝之生痰，源于情志不遂，肝气郁结，气滞则津停，凝聚生痰；肝郁化火，煎熬津液而为痰；肝气横逆犯于脾胃，脾失健运，水湿停聚变为痰。一旦痰生成即随肝经之气升降出入而致眩。心脏之痰，乃心气不足，运行气血津液无力，则瘀血津液凝滞而成痰；心阴亏耗，阴虚火旺，灼液而成痰。

《医述》：“丹溪论眩晕曰：无痰不作眩，虽有风者，亦必有痰挟气，虚者亦宜治痰为主。若据此论，则凡眩晕无非痰证也。”五脏功能失调皆能生痰，其中主要与肺脾肾三脏功能失调关系密切。五脏生痰，痰浊致眩，痰留于体内，随气上厥，亦使人眩晕头痛，故言五脏、痰、眩有着不可分割的关联[1]。

2 五脏失常可致瘀而生眩

五脏功能失调均可致瘀。心主血、脾统血、肝藏血、肺主气、肾主温化，其功能失调，或因气运无力，或因气机郁滞，或因阳虚寒凝，均可导致瘀血内停，然瘀血是病理产物也是致病因素。瘀血内停,亦可积于五脏，加重其功能失调。《医宗金鉴》记载:“五脏气积名曰积，故积有五证。六腑气聚名曰聚，故聚有六证。《难经》有心、肝、脾、肺、肾五脏之积，而无六聚。盖以积为血病，而聚为气病也。”《医学摘粹》则阐述言：“积聚者，气血凝瘀也。积者五脏所生，推之不移，属阴。积者血多而气少，难经所谓：血滞而不濡者也”，瘀血与五脏相并，其邪蕴积于内，不得宣发故加重诸症。

瘀也能够致眩。宋·杨士瀛《仁斋直指方论》认为眩晕与眩冒意同，在眩运一节中指出：“瘀滞不行，皆能眩运”，对瘀血致眩形成了初步认识。其后明·虞抟提出“血瘀致眩。”明·杨仁斋《直指方》亦曰：“瘀滞不行，皆能眩晕。”清·潘楫《医灯续焰》认为：“眩晕者，有因死血者……薄则上虚而眩晕生。”《医读》提到：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物。”《医通》有言：“胸中有死血，作痛而眩，饮韭汁酒良。”据此可以参见出古人多有瘀血致眩的论述。

历代医家对五脏与瘀血、眩晕头痛之间的关系亦有明确论述。隋·巢元方《诸病源候论·行黄候》曰：“瘀热在脾脏，但肉微黄而身不甚热，其人头痛心烦，不废行立。”宋·《圣济总录·肝脏门》论曰：“肝实之状，苦心下坚满，常两胁痛，或引小腹，忿忿如怒，头目眩痛，眦赤生息肉是也”，其中都隐含着五脏瘀与头痛的关系。明·虞抟《医学正传·眩运》则直接指出：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安。”五脏功能失调可直接或间接导致瘀血的产生，瘀血又为眩晕头痛之病因，此议为其治疗开辟了一新路径。

3 痰久必挟瘀，瘀久必挟痰，痰瘀互结

痰久必挟瘀，瘀久必挟痰。所谓“痰瘀互结”也有先痰后瘀或先瘀后痰的问题，也有痰与瘀的主次之分，也就有挟瘀挟痰之说。血瘀停痰，痰聚碍血，痰瘀互化终致痰瘀阻滞于经脉，造成痰瘀交结停滞不通而发病。《医述》据此有段精彩的论述：“或问痰挟瘀血，何以验之？予曰：子知有痰挟瘀血，不知有瘀血挟痰。如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚名曰瘀血挟痰。患处按之则痛而不移，其证或吐或衄，或大便黑，其脉轻举则滑重按则涩。若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。患处则痛而少移，其证或为胀闷，或为寒热，其脉轻举则芤重按则滑。”

痰能致眩，瘀亦致眩，顺理推之痰瘀互结，当必能致眩，而其眩之程度亦当更甚。痰瘀交结是漫长发展过程的病理产物，其致病之强、损害之大、缠绵之甚、累及脏器之广，均不是痰或瘀可比，因此其治疗根除的难度增加了。故当需理清其病理特性及演变脉络，以能提供切实可行的治疗路径。

4 痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀互结而现拐点，当择其痰瘀多寡而治之

《灵枢·百病始生》言:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”此“积”可理解为既是瘀血又是津液凝而成的痰，也是痰瘀胶着而致的病证，这是痰瘀同源同病的最早记载。但对痰瘀同病明确提出的是朱丹溪的《丹溪心法》:“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。痰挟瘀血，逐成窠囊。”后有诸多医家认为“痰成窠囊”之说与瘀血相结合的观点揭示了痰瘀为病的本质。唐学海甚至称赞朱丹溪“痰瘀相搏逐成窠囊”的观点，是振验发蒙、启迪后世对痰瘀同病的认识和重视。

痰瘀互结既成，其外在症状的表现历代医家亦有表述。如《重订诊家直诀》言：“是故凝痰瘀血，无论脉势强弱，按之必有劲线，或如珠粒”。《脉理求真》亦言：“沉涩而急，痰瘀之衍”，提出脉象以弦、沉涩为主要表现。《六经舌苔》中有这样的记载：“因热而瘀者。舌必深紫而赤。或干或焦。因寒而瘀者。舌多淡紫带青。或滑或黯。他如痰瘀郁久。久饮冷酒。往往现紫色舌。惟紫而干晦”，痰瘀互结的舌象常见舌质紫暗。朱丹溪认为麻木的成因是“湿痰瘀血是也”,并指出痰瘀互结，其中痰或瘀有轻重之别，当择其痰瘀多寡而治之。经流行病学调查，高血压病患者多数是舌质暗红、苔黄腻、头重头晕、全身乏力，有些患者无症状。血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平过高，高密度脂蛋白(HDL-C)水平过低，可视为“痰”的病理特性；血液的高黏性、血流变性及血小板功能改变与“瘀”病理变化呈一致性，所以脂质代谢和血液流变学改变类似反映痰瘀变迁。现代医学认为，动脉粥样硬化过程是动脉内膜先有脂质沉着，继而有纤维组织的增生，甚至形成斑块。这就是痰邪留滞于脉、留驻不去、血滞不行、痰瘀互结的形成过程，可以阐述痰瘀本质。这是痰瘀互结、毒损心络的初级表现，视为第一拐点。

历代虽有论述，但没有人提出高血压病(头晕、头痛)是由于痰瘀互结、毒损心络所致，是沈绍功首次提出此论，为高血压病的治疗提供了切实可行理论依据和临床治疗可靠的模式。

5 互结日久，毒损心络而发心系诸症，拐点再现

痰瘀胶结既久势必成毒。针对毒的特性，《灵枢·寒热》言：“黄帝问于岐伯曰：寒热瘰疬在于颈掖者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘，寒热之毒气也，堤留于脉而不去也。”《金匮要略心典》描述：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也，而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓。”邪气留而不去蕴蓄不解是为毒，痰瘀互结日久，胶着难解，符合这一特性是为毒。

“久病入络”为临床慢性病、疑难病的共有病机，依据对中医络病理论研究成果的展示，临床对于防治以络病病机变化为主的各种迁延性慢性难治性疾病，具有重要的指导意义。心脑血管病以血管病变为基础，由高血压、高血脂、高血糖及从血管内皮受损进展到动脉粥样硬化，再发展为脑血管病、冠心病的过程，体现了“久病入络”的病理演变过程。络病的病理变化特点是“久病入络”，说明络病形成是一个慢性过程，具有时间上的渐进性，是各种迁延难治性疾病发展、传变的普遍规律。正如叶天士所云:“其初在经在气，其久入络入血。”“痰瘀”是“入络”后在络中的基本病理变化，它定有征象反映于外，如面目黯黑、肌肤甲错、脉络暴露、爪甲青紫、舌边紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象涩滞不利，或胸闷、呕恶、咯痰、苔腻、脉濡滑等，这是诊断“久病入络”的重要依据。《太平圣惠方》曰：“邪毒之气，入于脏腑，攻击于心络，故令心腹刺痛也。” 毒损心络后， 疼痛是“久病入络”的一个主要自觉症状，对于诊察“久病入络”往往具有十分重要的意义。从临床来看，“久病入络”多伴有特殊的刺痛出现。一般而言，非疼痛性疾病日久不愈又并发疼痛，特别是刺痛、重痛或刀割样疼痛，部位固定不移，日轻夜重，多是“久病入络”之征。疼痛性病证，久治不已，疼痛性质由胀痛向刺痛或重痛转变，部位由移动而固定不移，亦是“久病入络”，均可作为我们诊断“久病入络”的依据。应该指出，络病具有时间性、空间性及病变由新至久、由局部至整体的特点，具有由功能失常到络脉结构损害的特点，还有病程缠绵、经久不愈、进展和复发的特点[2]，所以日久毒损心络，尚可蔓延至脑络及肾络、肝络，甚则全身络脉。此阶段当视为高血压病病理发展的第二个拐点。经流行病学调查显示，此阶段高血压病患者可出现毒损心络的病证，即胸闷、胸痛、心悸及易发冠心病心绞痛。出现毒损脑络的病症如头重如裹、记忆力下降、手足发麻或疼痛、舒张压升高者，易发脑血管疾病。出现毒损肾络的病症如腰酸腰痛、乏力、性功能下降，易发生肾炎、肾动脉硬化，尿素氮、肌酐升高，免疫功能下降，C-反应蛋白明显升高。出现毒损肝络的病症有胆红素升高者、肝胆功能失常，甚至损害末梢神经及微血管。

为探讨高血压病发生与痰瘀互结的关系及与五脏的相关性，本文对历代文献中关于痰、瘀与眩晕、头痛及五脏与眩晕、头痛的论述进行分析研究，发现痰、瘀与眩晕、头痛的发生关系密切，眩晕、头痛的发生与五脏相关，且与痰、瘀与五脏功能失调相关。痰能致眩、致头痛，瘀也能致眩、致头痛，五脏功能失调可以产生痰、瘀，五脏病变可引发眩晕、头痛。因此，高血压病眩晕、头痛的发生与五脏病变有着直接或间接的联系，在临床治疗高血病时要注意其与五脏的关联。通过临床实践，进一步证实高血压病的发生与心、肾的关系最为密切。历代文献虽有痰瘀互结致病的论述，但未发现痰瘀互结致眩晕、头痛的明确认识，而本文分析总结痰瘀互结是高血压病发生的重要病理因素，毒损心络的思维为临床治疗提供了新的路径。

[1] 韩学杰，王颖，王丽颖．高血压病与痰瘀互结及五脏相关的理论探讨[J].中华中医药杂志，2009，24(3)：290-293.

[2] 李梢，杨宝琴，王永炎．新病入络及其证治[J].北京中医药大学学报，2004，27(1)：7-10.