张智龙重阳思想管窥*

吉学群

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

导师张智龙教授在30年的繁忙临床工作中，非常重视对中医古典医籍的研究，他倡导“读经典，做临床”，理必《内经》，法必仲景。尤其在对医圣张仲景理论的研习过程中，结合临床病例的揣摩，感悟到“阳气”的重要性，逐步形成了重阳思想。

1 振奋心阳治疗胸痹

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，则其极虚也。”张仲景以“阳微阴弦”概括了胸痹的病机：关前为阳，以候上焦，阳微是上焦阳虚，胸阳不振；关后为阴，以候下焦，阴弦乃下焦(或中焦)阴寒内盛，水饮内停，阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛，发为胸痹、心痛。

张智龙在对2型糖尿病合并冠心病(消渴合并胸痹)患者的观察发现，其病因病机为脾气亏虚，升降失常，运化呆滞，聚生痰湿，使血行失畅，脉道壅滞，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或痹阻发为本病。气虚则津停血阻，“因虚致瘀”，从而导致消渴合并胸痹的发生和发展，所以说心脾两虚为消渴合并胸痹之根本，胸阳不展为其病机关键。故治疗中以“调理脾胃针法”为基础方，以致阳为主穴，配合大陵、内关以达到调脾胃、通心阳、心脾同治的目的。

至阳首见于《针灸甲乙经》。至，极也；又达也。人以背为阳，膈以上为阳中之阳，膈以下为阳中之阴，至阳隶属于督脉，位居阳位(背部)，督脉之气上行至此，由阳中之阴达于阳中之阳，阳气至极，故名至阳。刺之则从阳引阴，振奋胸中之阳气，阴病治阳，进而达到化痰祛瘀之目的；大陵、内关为心包经之输、络穴，心包为心之使者，可替君行令，又可代心受邪，两穴相配既可宽胸理气，又可宁心安神。

2 温阳益气、祛湿化瘀治疗中风痉挛性偏瘫

中风痉挛性偏瘫又称上运动神经元瘫痪,因其瘫痪肢体肌张力增高而得名，是中风致残的重要原因，已成为脑卒中康复研究的重点。通过大量的临床研究，结合现有中西医研究结果，张智龙指出“阳气虚衰，湿阻血瘀”为中风痉挛性偏瘫的基本病机。阳气虚衰是筋脉痉挛的致病根本，湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病因素，脾胃则是筋脉痉挛的主要病变脏腑。阳气开合失宜，经气闭而不达，筋失濡养，阳缓而阴急，则肢体筋急痉挛，可见阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力。若阳气虚弱，则会导致人体脏腑经络生理活动减弱、失调而变生诸疾，正所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。

人之神得到阳气的温养才能思维敏捷、精力充沛，脑得到阳气的温养才能五官灵敏、耳目聪明，筋得到阳气的温养肢体才能柔和而活动自如，脉得到阳气的温养才能气血畅通。诚如《素问·生气通天论》所云:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”吴昆注云：“故而阳气开合失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣。此阳气所伤，不能柔筋之验。”此意为寒伤阳气，致筋不柔，形成拘挛。中医学认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃纳运相得，升降相因，燥湿相济；脾胃虚弱则运化失司，统摄无权，酿湿生痰，因痰致瘀，痰瘀互结，壅塞脉络，筋脉失养，发为痉挛。《素问·生气通天论》有云:“因于湿……短为拘”，“诸痉项强，皆属于湿”，“邪气恶血……机关不得屈伸，故拘挛也”。且湿为阴邪，其性重浊，易伤阳气，所谓“湿盛则阳微也”，二者相得阳愈虚、湿愈重，病情不断发展。

在上述病因病机认识的基础之上，张智龙提出温阳益气、祛湿化瘀是中风痉挛性偏瘫的主要治法。振奋土气、养血柔筋、抑制筋脉刚劲之质而为柔和之体，方能顺其条达畅茂之性；祛湿化瘀使阳气免受重浊阴邪所伤，才能遏制病情的不断加重。他根据多年的临床心得，总结出“项腹针”治疗中风痉挛性偏瘫。项针为风府、风池、天柱、百劳、大椎，腹针为中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵。风府、大椎位居颈部，隶属督脉，而督脉循行于腰脊正中，上达巅顶，为全身阳脉之主干，十二经脉中之手足三阳经皆与之相交会，有“阳脉之海”之称，具有调整和振奋人体阳气的作用，能统摄全身阳气，刺之可使阳气旺盛，则筋有所柔；天柱系足太阳膀胱经脉气所发，足太阳膀胱经为背部纵行之大经，脏腑俞穴顺序排列其经，脏腑之精气皆由其俞穴内外转输，是主导人体气血的重要经脉之一；太阳为巨阳，为诸阳主气，阳气气化可生精微，内可养神，外可柔筋，故太阳膀胱经是主筋所生病，刺之可疏通经络、振奋阳气；风池位居足少阳胆经，其循于身之阳侧，主骨之所生病，其穴以善治骨病著称；百劳为经外奇穴，治虚损之要穴，刺之可补虚扶正；足阳明胃经多气多血，滑肉门内应于肠，性善滑利通降，可调理胃肠、利湿降逆。与外陵左右共四穴合称腹四关，该四穴具有通调气血使经气上输下达肢体末端，引脏腑之气向全身布散的妙穴。天枢为胃经的经穴，居人体上下之中，刺之可使气血上输下达，疏通四肢经络；中脘为胃经之募穴，六腑之所会，有健脾胃、助运化、升清降浊之功；关元为温阳益气之要穴，两穴相伍，温阳益气以治本。

3 振奋阳气、祛痰逐瘀治疗中风后吞咽困难

张智龙认为吞咽困难属于“窍病”，而窍位为阴，只有得到人体清阳之气的温养，诸窍才能发挥其正常功能。如果阳气虚衰、失于温煦，不能制约阴寒之气，则气机失和、九窍不通，故治窍病当从阳引阴。

崇骨穴居于项部大椎高骨之上，位于督脉。督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”，“阳脉之都纲”，主一身之阳气，针刺督脉穴能使全身阳气得以振奋。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，身体各部必须得到阳气的温煦才能保持正常的功能。中风后吞咽困难是由于痰浊瘀血搏结窍道、气机闭塞不通，致使舌体、咽喉失其所用。针刺崇骨穴振奋阳气、祛痰逐瘀，气血得以通畅，窍道得以濡养，则吞咽功能得以恢复。

3.1 从阳引阴，通关利窍

《素问·阴阳应象大论》言：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”内经根据人体脏腑经脉表里阴阳气血交相贯通的理论，提出了用针治病亦当取法阴阳。人体是一个有机的整体，人体脏腑由经络连属，构成脏腑相合的表里关系，人体阴阳气血循经脉周流，互相贯通。在生理上，经脉之气由阴行阳、由阳行阴，以调节相对平衡；在病理上，阴病及阳，阳病及阴。正如《难经·六十七难》所说：“阴病行阳，阳病行阴。”故内经指出用针刺法治疗疾病时，可以从阴而引阳分之邪，从阳而阴分之邪。从阳引阴，可取背部的俞穴以治五脏之病；也可以取阳经的穴位，治疗阴经的病。咽喉部为足三阴经所过之处，属阴分；崇骨穴位于项背部，又位于督脉循行路线之上，故属阳分。针刺阳分的崇骨穴，治疗阴分之吞咽困难之病，即取法阴阳，从阳引阴，通关利窍。

3.2 由浅入深，推内之阳

针刺崇骨穴治疗中风后吞咽困难，要掌握其独特的针刺操作要领。我们临床研究发现，崇骨深刺组疗效优于崇骨浅刺组。针刺崇骨穴要由浅入深，在浅部得气后再推至深部，将阳分之气引至阴分，才能获得满意疗效。

《灵枢·本输》言春夏刺浅，秋冬刺深，并认为此乃“四时之序，气之所处，病之所舍，藏之所宜”，阐述了针刺要随着经气浮沉深浅的不同，而采取不同的针刺深度。《难经集注》杨玄操注云：“入皮三分，心肺之部，阳气所行也”；“入皮五分，肾肝之部，阴气所行也”，说明浅刺部位为阳分，深刺部位为阴分。

《难经·七十难》云:“春夏必致一阴，秋冬必致一阳。”《难经经释》注：“致，取也。谓用针以取其气也”；《难经集注》虞庶注：“经言秋冬养阴，言至阴用事，无阳气以养其阴，故取一阳之气以养于阴，免成孤阴也。”故《难经·七十难》继言：“秋冬寒，必致一阳者，初内针，浅而浮之，至心肺之部，得气，推内之阳也。”浅而浮之，即浅刺至皮肤部位，得气后再深入推进，引其阳气至阴分。《难经经释》注：“推，谓推其气而入之，至于阴之分也。此即经文所谓从阴引阳，从阳引阴之义。”说明这种由浅入深的针刺方法，如杨玄操所言“内阳以和阴”，也顺应了从阳引阴的针刺原则。张景岳言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳胜而泉源不竭”，在崇骨穴施以“由浅入深，推内之阳”的针刺方法，是治疗吞咽困难良好疗效之关键所在。

3.3 疏利阴分，深而留之

针刺崇骨穴不仅要由浅入深，而且针刺深度要达到1.5～2.5寸(据个体差异略有不同)，才能起到良好的疗效。

《灵枢·阴阳清浊》云：“清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也。故刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之。”杨上善曰：“人气清而滑利者，刺浅而疾之；其气浊而涩者，刺深而留之。”中风后吞咽困难，其病本在于肝、肾，咽喉部位为足三阴经脉所过，为阴经之病变，风、火、痰、瘀阻滞经络窍道，其气浊而涩，故当深刺且留针，而奏疏利阴分经气、通关利窍之功。