张景岳治疗眩晕临证经验研究*

彭 鑫，杨 琳

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.北京中医药大学医疗处校医室，北京 100029)

张景岳(公元 1562～1639 年)，名介宾，字会卿，号景岳，别号通一子，明末会籍(今浙江绍兴)人，著有《景岳全书》，详论内科杂病，堪称集张氏学术思想及临床经验之大成，系统而全面地反映了张氏的各科学术思想，对后世影响很大。

眩晕是患者对于空间关系的定向感觉或平衡感觉障碍。现代医学认为，眩晕多由耳源性、眼源性、脑源性病变和全身性疾病所致，但由于西医治疗效果不佳，多转为中医论治。本文将张景岳对眩晕的认识和治疗特点做一探讨分析。

1 张景岳对眩晕病机的认识

1．1 无虚不作眩

历代医家对眩晕各有阐发。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·卫气》提出：“上虚则眩”，《灵枢·口问》说“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足则脑转耳鸣”。汉·张仲景认为，痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”之说奠定了理论基础，并用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。[1]”第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备。刘河间主风火并提出:“风木旺必是金衰不能制木,而木复生火。风火皆属阳,多为兼化。阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”元·朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”治疗时认为“湿痰者，多宜二陈汤，火者加酒芩，挟气虚者，相火也，治痰为先，挟气药降火，李东垣半夏白术天麻汤之类”[2]。张景岳总结前人经验，发挥“上虚则眩”之说，提出“下虚致眩”说，重点主虚强调“无虚不能作眩”。他说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。”

中医认为, 肝为风木之脏, 主动主升, 肝郁恼怒, 可致肝气不调、气郁化火、肝阳上亢、 肝风内动、 上扰清窍发为眩晕；脾为后天之本,气血生化之源，思虑劳倦或饮食不节、过食肥甘,使脾胃运化失常、聚湿生痰、痰浊中阻、蒙蔽清阳发为眩晕。张景岳针对因风和因痰致病的病机进行分析，认为因风和因痰所致眩晕都是“有余中之不足”之证：“有大怒之后，木肆其强而运者，伤其气也，有痰饮留中，治节不行而运者，脾之弱也”，风证和痰证皆为有余之证，但眩晕的根本病机在“虚”。并从阴阳互根及人体是一个有机整体的观点出发，对眩晕进行了全面辨证。

1.2 眩晕以虚证居多

张景岳对眩晕根本病机的认识是“无虚不作眩”，并认为在“因风致眩”、“因痰致眩”、“因虚致眩”三因素中，“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二”[3]。

张景岳详细论述了各种损伤人体阴精、阳气导致虚损的病因。损伤阳中之阳而致眩晕的病因，如劳倦过度、饥饱失宜、呕吐、泄泻、大汗亡阳、眩目惊心、焦思不释、被殴、被辱等，这类病因多损伤脾胃阳气。脾胃为后天之本,气血生化之源，思虑劳倦、饮食不节、失治误治皆可损伤脾胃, 或因脾胃素虚皆能导致气血不足、气虚清阳不升、血虚使脑失濡养, 发为眩晕。损伤阴中之阳的病因，如吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等，这类病因多损伤气血或肾精。肾为先天之本, 主藏精生髓，脑为髓海, 房劳过度, 或有遗精滑泄之疾,肾精耗伤, 脑髓不足, 也为眩晕之因。另外有气血精气俱亏型眩晕者, 此型多为“年老精衰，劳倦日积，而忽患不眠，忽若眩晕者，此营卫两虚之致然也”。

张景岳在《景岳全书·眩运》中说：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义，以表其大意如此。”

2 立法遣方

2.1 虚分上下，辨治亦然

张景岳在对眩晕进行辨证治疗过程中，始终将人体看做一个有机的整体，并对眩晕病机的定位进行了具体分析，并分为上虚和下虚。在治疗“上虚致眩”时，张景岳将眩晕“上虚者”辨为“阳中之阳虚”，“宜治其气”，如“四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤”，“如兼呕吐者，宜圣术煎大加人参之类”。同时，张景岳在治疗上虚的同时也不忘在下的病机：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下”。在治疗上，重视对下焦气血精气的补充：“然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根，所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤及诸补阴补阳等剂”。

在治疗“下虚致眩”时，认为眩晕属“下虚者，阴中之阳虚”，“宜补其精，如五福饮、七福饮、左归饮、右归饮、四物汤之类”。根据《灵枢·海论》中:“脑为髓之海……髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”肾属水,为先天之本,水火之宅,主藏精,生髓充脑。精不足以生髓,髓海不满而病眩晕，故对“下虚致眩”之证,应以补肾为务。有学者遵循《难经·四难》“损其肾者益其精”之旨，治老年髓海不足之眩晕，不仅注意滋补肾阴和温柔肾阳,并且还常用“血肉有情之品”以填精益髓, 切中病机而取效[4]。

2.2 各因其证，求而治之

张景岳在对眩晕的辨证上提倡“无虚不作眩”，但他也提出治疗中应当“因机应变”，采用“以治虚为先而兼治为佐”的治疗方法。根据“所载病源者，当各因其证求而治之”的治疗思路，他对眩晕的兼证进行辨别：“或有火者，宜兼清火，有痰者，宜兼清痰，有气者宜兼顺气，亦在乎因机应变”。现代应用地黄饮子治疗地震后眩晕，以养阴潜阳、交通心肾，如素体阴虚较著者加龟甲胶，兼耳鸣者加磁石，兼头疼者加僵蚕，兼血瘀者加丹参、川芎，兼脘痞者加砂仁、陈皮，方义与病机合拍，主治与证候相符，故获良效[5]。另有学者以归脾汤为基本方合平肝之品组成归脾定眩汤, 治疗内耳眩晕症，此类患者以脑力劳动者为主，其发病多因劳心思虑过度、营血暗耗、心脾俱损、肝失柔润、风邪上扰所致[6]。

另外，张景岳从眩晕的实证与虚证发病率判断：“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二”。因此，针对辨证属于实证的眩晕，在治疗上格外谨慎，提出“如大黄末之治眩晕不可当，惟痰火之雍者宜之，黑锡丹之重坠，惟气实于上者宜之”，“第恐眩晕一证，实痰实火者无几，而亦非上盛之病，此古方之有宜否用者，不可不审”。

3 详辨头痛与眩晕

头痛与眩晕病位都在头部，二者在组方用药上多有混淆，而张景岳侧重讨论了头痛与眩晕的区别。认为头痛与眩晕在病机上的区别是“头痛之病，上实证也，头眩之病，上虚证也”，并引用内经中对头痛和眩晕的辨识：“头痛巅疾，上实下虚”，认为“此以邪气在上所以为痛，故曰上实也”，而内经中对眩晕的病机认识是“上气不足”、“上虚则眩”，因此张景岳提出“上力不胜，阳之虑也，岂上实乎”？根据虚实辨证的不同认识头痛与眩晕。在治疗方面，“盖上实者，宜降宜抑，上虚者，最不宜再伐生气，此上实上虚之旨，有不可不辨，而误则害矣”。

另外，通过对头痛与眩晕的辨别也论证了“无虚不作眩”的病机：“而后世诸家，如严用和，杨仁斋辈，有曰结而为饮，随气上逆者，有曰疲劳过度，下虚上实者，有曰肾家不能纳气，使诸家气逆奔而上者，即如朱丹溪亦曰痰在上，火在下，凡此皆言上实也。”

4 结语

张景岳的学术思想对后世影响颇深，其学术巨著《景岳全书》，堪称是一部指导临床实践的医学宝典，其对眩晕的论治也是后世治疗眩晕的重要准则。后人在张景岳对眩晕“无虚不做眩”的论述基础之上，对眩晕的病机和治疗进一步阐发。如尤在泾倡综合立论,主张“水亏于下,风动于上,饮积于中,病非一端”。秦景明在《症因脉治·眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚”[7]。龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述并分证论治眩晕，如半夏白术汤证(痰涎致眩)、补中益气汤证(劳役致眩)、清离滋饮汤证(虚火致眩)、十全大补汤证(气血两虚致眩)等，这些后世医家的立论和临证经验，或多或少都受到张景岳“无虚不做眩”的思想影响，时至今日仍然值得临床借鉴。

[1] 严用和.重订严氏济生方[M].北京:人民卫生出版社,1980:113.

[2] 朱震亨.丹溪心法[M].上海:上海科学技术出版社,1959:233.

[3] 明·张介宾.景岳全书[M].赵立勋，校注.北京:人民卫生出版社,1991:392.

[4] 张长顺.从肝脾肾论治老年眩晕体会[J].长春中医学院学报,1997,13(62):15-16.

[5] 石志霄,石恒录.应用地黄饮子治疗地震后眩晕证[J].中医杂志,2009,50:91.

[6] 孙靖.归脾定眩汤治疗内耳眩晕症56例临床观察[J].湖南中医杂志,1995,11(2):45.

[7] 徐春甫.古今医统[M].北京:人民卫生出版社,1991:53.