《幼科指归》学术思想探析*

2014-01-26黄颖

中国中医基础医学杂志 2014年7期

黄颖

(福建中医药大学中医学院，福州 350122)

《幼科指归》[1]是清代医家曾鼎所撰，成书于清嘉庆十九年(1814)。曾鼎，字亦峦，号香田，生卒年代不详，江西南城县人。《幼科指归》为儿科专著，汇聚了曾鼎一生对幼儿的行医经验。卷上阐述了小儿下地慎重看养之法、小儿初生逐次蒸变转运十二经络法、小儿变蒸论治、观面部辨色主证及三指脉法等内容。卷下论述急慢惊证辨治、发搐证、癫痫证、幼科用药之宜等内容，附方60首，现对该书的学术思想进行探析。

1 重视小儿生时保育之法

本书开卷首论《小儿下地慎重看养之法》，对断脐、开乳、擦洗、哭睡等新生儿保育论述较详。曾鼎认为小儿生后要马上用荷叶熬热水，待水温稍凉后给小儿擦洗。擦洗时应用旧绸布“自上至下，顺行轻擦。不可横擦，恐伤内气”。洗后速用衣物包裹，使其安睡，“睡后哭，哭后睡，听其自然，切不可动之”。小儿开乳应“俟解过胎屎，对周一日夜，方可开乳”，开乳之前，先用茶浸过的青细布轻洗“舌上正中，两旁齿根，上下唇吻”，擦洗3遍之后令小儿复睡。醒后再洗1次，即用黄连开乳，切不可以贡墨开乳。黄连要用酒炒干1次，乳炒干2次，然后加葱白一寸，用河水蒸好。放置一日一夜后，用温水调匀，“喂以小茶匙半匙，停刻又喂半匙，缓缓喂以五匙而止”。吃乳时，“必要坐起端抱，断不可侧卧倒吃”，且“不宜过多，时时吃之”。小儿不可受寒，亦不可过热，小儿衣物经日晒火烘后，必须等热气散去后方可穿上身。

2 小儿临证诊断注重望诊

儿科又称哑科，乃因婴儿不会言语，年龄较大的小儿亦不能正确诉说病情，问诊多为间接性而不够准确，切诊又常因小儿就诊时啼哭而影响脉象气息，所谓“问之不知，切之不足”，故曾鼎临证注重望诊。对于小儿望诊，曾鼎认为应：“首察面色，并按三指，而知其所属。次验虎口，以辨其所因。然犹未足以尽病之症。故复注十三种指形，实为治法之简便，亦可究脏腑之真情。”

对于观察面色，曾鼎云“人有心肝脾肺肾，内五行也。耳目舌鼻唇声，外五行也。内外相关会，有诸内必形诸外也”，故可通过观察“耳目舌鼻唇”的颜色、润燥等推断“心肝脾肺肾”的功能正常与否。另外，曾氏认为“面部正色当合四时”，即“春属肝木，青为正色。夏属心火，赤为正色。秋属肺金，白为正色。冬属肾水，黑为正色”，“夏至之前属脾土，黄为正色”；而“春现白，金克木；夏现黑，水克火；秋现红，火克金；冬现黄，土克水”，这些都是不合时的正色，“色一不正，病即至矣”；不合时的面色再加以皮肤干枯更难救治。曾鼎还对五部配五脏的望诊方法论述尤详。五部配五脏的望诊方法即根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变部位与性质的诊断方法[2]。以心为例，曾鼎云：“两眼之中为明堂，乃心之部位。”而对于此部位的颜色及对应证型、治法、方药，他详述如下：“额间赤色，主心经风热，烦燥惊悸，发热作渴，饮水无度，叫哭不宁，皆属本经实热，宜用泻心，以清心火。微赤喜卧，惊悸发热，虽渴饮少，属本经虚热，用秘旨安神丸以生心血。青黑，主惊风，腹痛多哭。青黑甚，主心烦腹疼，此寒水胜心火，为贼邪所至，用益黄散以补脾胃。微黄反燥，主惊疳，此心经积热症，用秘旨安神丸以养心血。骨蒸作渴，盗汗，头发干黄，此为肾疳，用地黄丸以滋补肝肾。”

“并按三指”是“小儿半岁之间有病，当于额前、眉端、发际之间，以名中食三指横按之。儿头在左，举右手；在右，举左手。食指为上，中指为中，名指为下。”对于三指冷热具体主病曾鼎云：“若三指俱热，主感受风邪，鼻塞气粗，发热咳嗽。若三指俱冷，主外感内伤，发热吐泻。若食中热，主上热下冷；名中指热，主夹惊；食指热，主胸膈气满，乳食不消。”

“次验虎口”是“一岁之后，三岁之前，兼看虎口三关”，即看指纹的诊断方法，具体部位是看虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，从虎口向指端分为风、气、命三关。看指纹可辨别小儿疾病的病因、性质以及估计预后，正如曾鼎所云“若脉见风关，倘易治；交至气关，则难治；再交至命关，多难救。”

另外，曾鼎还描述了小儿指诊法13种指形的形状，并绘制了指形图，详细叙述了13种指形的主证及治法。如流珠形症，曾氏云其形为“只一点红色，兼圆形”，有此指形的小儿“发热吐泻，腹胀不乳”，此为脾胃不和，“先用香砂助胃膏，后用六君子汤”。历代对于小儿指诊法褒贬不一。如清初儿科名医夏鼎在《幼科铁镜》中即否定小儿指诊法的意义，“指面筋纹，生来已定，岂因咳嗽而变为反弓，惊积而化为鱼刺，膈热而结为流珠，肝气粗而来蛇状之理……二指一面，仅大小二肠所属，非五脏诸经并见之地。即曰并见，一指长不过寸许，阔不过分余。[3]”故其认为小儿指诊不足以反映脏腑的病变，批小儿指诊法为医家异端。对此，曾鼎亦云“不可专执其形脉而论定。盖但有是症，务详察其虚实浅深可救之法。”

3 详述小儿惊风

3.1 分辨惊风癫痫

惊风是小儿常见的急重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要症状。对于此小儿抽搐性疾病，宋代以前有以“巅疾”“惊痫”称呼之，而宋代以后，迅即为儿科始祖钱乙提出的“惊风”一词所取代。曾鼎对于此病的认识承袭了钱乙的理论，认为惊风分为急惊风和慢惊风。在《幼科指归》中写道：“小儿急惊，因闻大声，或惊而发搐，搐止如故，此热生于心。身热面赤，引饮，口中气热，二便黄赤，甚则发搐，盖热甚生风，阳盛而阴虚也。宜以利惊丸除其痰热，不可用巴豆之药。”“小儿慢惊，多因久病，或吐泻，或药饵伤损脾胃，而肢体逆冷，口鼻气微，手足瘛疭，昏睡露睛。此脾虚神乱，阴阳两亏，宜温白丸主之。”此两段话完全引自钱乙的《小儿药证直诀》，可见其对惊风诊断治疗的主要凭据仍依钱乙旧说，认为小儿急惊风乃因闻大声受惊或热盛而致发搐，症状表现为一派热象，身热面赤，口渴引饮，二便黄赤，热甚而发搐；“搐止如故”谓此病的抽搐为一暂时的病象，病好了就不会再抽搐。小儿慢惊风乃久病，或吐泻，或药饵损伤脾胃，故症状表现为虚寒之象，肢体逆冷，口鼻气微，昏睡露睛；气血亏虚，筋脉失养，脾虚生风，故手足瘛疭。

而对于“癫痫”一证，曾鼎谓“夫痫证，皆痼疾也。痼疾者，皆由暴病误治，以致病根未去，而后为痼也。即据幼科，亦曰因感惊风三次，发搐，不与去风下痰则再发。或一月而发，或一季而发，因而成痫。”其谓癫痫为痼疾，抽搐的症状会反复发作，不像急惊风的抽搐，止后了了如故。

3.2 惊风论治

对于急惊风，曾鼎认为其病机是“肝经火动生风，令肝血必亏，阴火愈炽，炽则肺亦受害，肝木愈盛”。小儿感邪后易化热化火，热入足厥阴肝经引动肝风，火热炽盛，耗伤肝血，真阴内亏，阴火愈炽，柔不济刚，筋脉失养，故致抽搐。治疗上宜“清风火，兼滋肝固脾土”。特别指出不可“专用祛风化痰，泻火辛散，开关之剂”；若专用泻火辛散之剂，则“脾虚血损，风火愈盛，发热抽搐，目瞤筋挛”。

在曾鼎所列的治急惊诸方中，摒弃了钱乙的利惊丸(青黛、轻粉、牵牛末、天竺黄)。利惊丸为清热劫痰之峻剂，且方中轻粉与水共煮后分解而生成氯化汞及金属汞，后二者均有剧毒，非小儿所宜用。故其所列方中，清肝火用加减泻青方，清肺火用加减泻白方，清脾胃实热用加减泻黄方，泻心火用加减泻心方，若热盛生痰则用上清追风化痰丸。考虑到小儿脾常不足的生理特点，他在清火的同时强调要保存肝阴并顾护脾胃，滋肝用四物汤加双钩藤，固脾用四君子汤加当归；若肺克肝则用六君子汤加芍药、木香。在治疗时还注意防止疾病传变，如“脾胃已伤，恐转慢惊”，则用人参安胃方。

对于慢惊风曾鼎认为其病机或久病，或吐泻，或急惊风多次发作后屡用丸散剂散解，故“损伤脾胃，枯木发燥，以致慢惊”，应“补脾养心，佐以安心清肺制木之药”，用五味异功散加当归，佐以钩藤饮；若无效，用六君子汤加炮姜、煨木香；若再不应，急加附子以回阳。还可选用益黄散、钱氏异功散、温脾饮、白术散、温中丸等方剂温补脾胃。