心肺复苏临床教学思路探讨

余锋刘南赵静

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

·急症教学研究·

心肺复苏临床教学思路探讨

余锋刘南赵静

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

为提高教学质量，根据现行教学要求及急诊医学的学科特点，提出在心肺复苏临床教学时应注意以下几点：理论和实践结合；课堂和课后结合，做好第三课堂；单项技能培训和整体综合演练结合，模拟和现场教学结合；注重培养急诊思维，中西医结合。

CPR 急诊医学 教学

心肺复苏（CPR）是每一位临床医师都必须熟练掌握的四大基本技能之一，是急诊医学教学中最关键的课程。对医学生进行CPR相应理论、技术操作的培训，能够培养其急救的临床思维能力和临床反应能力。但因临床心跳呼吸骤停是突发事件，其救治过程中的CPR几乎不可能有医学生观摩和见习的机会，并且抢救现场也不容出现教学场景，相关国际指南亦定期更新。随着医学院校的招生规模扩大，人人参与CPR的实践机会更小，因此CPR一直是临床教学难题。广州中医药大学附属第一医院急诊医学教研室在教学实践中做了一些有益的尝试，实践证明这种训练能够使学生较为熟练地掌握抢救过程，纠正不规范操作，取得良好效果。现报告如下。

1 理论和实践结合

医学在不断进步，新的研究和临床实践在不断拓展我们的知识，这就要求我们要与时俱进，不断学习和更新知识。在理论教学方面，急诊医学教研室自编内科急诊学教材，把最新2010年CPR指南要点写进教材并进行理论知识讲解。在讲解过程中绝不照本宣科，而是在教学时提出目前指南存在的问题，如指南强调高质量的胸外按压，按压频率至少100次/min，但是不是越快越好？成人胸外按压深度至少5 cm，对于老年人，尤其是骨质疏松和体瘦弱小者是否还应遵循此按压深度？研究表明亚低温对脑及其他脏器组织有保护作用，但亚低温治疗的持续时间多长为最佳？对于淹溺所致的心跳骤停，复苏顺序是否还是C-A-B？通过这种以问题为中心的教学方法（PBL）将相关学科的基础理论与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，培养了学生的自主学习和临床思维的能力。但CPR是一项技术性操作，虽然需要一定的理论基础，但最重要的是掌握操作要领及现场熟练、准确地应用。熟读指南不代表就能临床实践过关，故加强实践培训重要性不言而喻。在实践操作过程中让操作者自评、小组评价和带教教师评价相结合，找出不足及时改进。在模拟人身上操作时对学生要严格要求，将模拟人视为现实中所遇心跳骤停患者，绝不能“无所顾忌”地训练。

2 课堂和课后结合，做好第三课堂

CPR作为临床急救医学的一个重要内容，是医学生必须掌握的基本临床技能，无论以后从事任何专业都会用到的一项技能。教学中既要讲清理论问题，又要让学生掌握实际操作技巧，仅靠有限的几节课时是很难达到目的的。于是我们在教学中开辟了第三课堂，把最新2010年CPR指南英文版及中文版、CPR视频发到学生电子邮箱让其课后自学，并公布任课教师邮箱及联系电话、办公地点，如学生有问题可以课后随时互相讨论或找带教老师帮助解决。实践证明这种学习方式弥补了课时少的不足，且能提高学生学习兴趣及检索文献、阅读外文资料的能力。

3 单项技能培训和整体综合演练结合

CPR质量，包括胸部按压减少中断和电除颤时间是决定预后的两个最重要因素。但CPR的整个操作过程即生存链是不可分割的有机整体，任何一个环节出了问题都可能导致复苏失败。因此在临床教学时我们采取单项技能培训和整体综合演练相结合的方法，每次培训将学生分为4组，由3～4名带教老师各自负责开放气道（A，包括气管插管）、电除颤（D）、胸外按压（C），先由带教老师做一简单讲解，然后操作示范，总结操作要领，让学生反复练习，之后逐一考核，要求每位学生必须过关，重点考察学生有无掌握操作要领，能否合理使用相关仪器，考核合格后方可进行下一步操作学习。各个技能都合格后再进行综合演练考核，重点考察学生能否作出正确的病情判断，抢救措施是否及时合理、操作是否连贯流畅。

4 模拟和现场教学结合

唯有真正做到在操作训练中准确熟练、过程连贯，才能保证在实际工作中CPR时临危不乱。在实际临床工作中，医生既要充当抢救者和抢救组织者，还要与家属进行沟通，因此情景模拟教学不能完全取代临床实习和真实的临床训练。医学生虽进行了系统的模拟培训，但往往一到临床上需要CPR时手忙脚乱，紧张、不知所措，比如没有判断周围环境是否安全；事先没有和家属进行沟通是否需要复苏；没有判断是否是困难气道，进行去氮给氧就忙着准备气管插管用物；没有做好自我防护如戴好手套、口罩和帽子等；医护配合不连贯默契，按压时没有嘱护士把气垫床放气置患者于硬板床上及开放气道时拿掉枕头，忘记“气管插管时拿掉假牙，球囊面罩通气时保留假牙”这一原则等。诸多问题可能在临床实战时才会暴露。在学生考核合格后，一方面我们嘱其继续强化训练，另一方面利用课后业余时间及临床实习多去急诊科跟随带教老师值班，协助抢救患者及120出车，通过这种早临床、多临床的带教，进而加深了学生对CPR的掌握。

5 注重培养急诊思维，中西医结合

急诊医学强调“救人治病”，即将抢救生命作为第一目标，只有生命体征稳定，才能赢得确定诊断和针对病因治疗的时机，具有综合分析、侧重功能、逆向思维和时限紧迫的特点。强调“时间窗”的概念，在时间窗内实行目标治疗，临床预后更好，首先抢救生命，边救治、边观察、边诊断，救治中继续观察病情变化，重复评估治疗效果［1］。而CPR最能体现急诊医学这些特点，多项研究表明早期实施CPR、早期电除颤、建立有效的人工气道有助于提高复苏成功率［2-3］。在教学时把“时间就是生命”这一理念以及相关急救原则贯彻始终。心功能充分恢复是自主循环恢复（ROSC）的标志性因素，但脑功能恢复正常是复苏成功的标志性因素。每延长1 min，心搏骤停患者达到以上两个目标的可能性就会减小。心搏骤停患者的复苏不能以ROSC为终点。快速诊断和合理治疗诱发心搏骤停的病理状态以及心搏骤停引起的病理状态，以及运用目标导向血流动力学治疗可改善患者预后［4］。在复苏教学方面，要指导学生摒弃门户之见，中、西医两种不同理论体系的医学理念和方法相互渗透，取长补短，运用循证医学原则的中西医结合方法进行，有利于提高治疗质量和效果。除了西药如肾上腺素、胺碘酮等，中医药的运用不容忽视，中西医结合综合救治能提高复苏成功率。如近年研究表明参附注射液对血清S100 β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度的升高具有明显的抑制作用，尤其是大剂量应用对大鼠CPR后脑缺血损伤具有较明显保护作用［5］。参附注射液及在西医常规治疗基础上加用中药四逆汤可改善心脏骤停、复苏后心功能不全，可能是防治复苏后心功能不全的有效途径［6-7］。

总之，CPR是急诊抢救心跳骤停患者的首要技术，具有相当广泛的应用价值，是急诊临床带教中最关键的课程之一。早期实施正确CPR、早除颤、早期建立有效的人工气道是提高复苏成功率的重要措施。用之得当确可使患者起死回生，提高医学生的CPR技能，对于维护患者生命健康及防范医疗风险具有十分重要的意义。当然，如何提高培训质量需要教师尤其是急诊工作者关注的长期课题，在临床教学中要不断地发现问题并进行总结，及时改进教学方法，使学生掌握科学有效的CPR术，从而全面提高培训质量和教学效果。

［1］沈洪.急诊医学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：4-5.

［2］王彩琼，刘玉群，陈德仪.CPR成功相关因素的分析［J］.中国当代医药，2013，20（1）：62-63.

［3］钟坚，何景招，李少洪，等.急诊抢救CPR成功率提高的原因分析［J］.河北医学，2013，19（6）：878-882.

［4］李春盛.罗森急诊医学［M］.7版.北京：北京大学医学出版社，2013：57-67.

［5］章杰，陈寿权，李章平，等.参附注射液对大鼠CPR后脑缺血损伤保护作用的研究［J］.中华中医药学刊，2013，31（7）：1631-1634.

［6］梁道业，马春林，林正佳，等.四逆汤防治CPR后心功能不全的临床观察［J］.广西中医药大学学报，2013，16（2）：32-34.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.042

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