中西医结合辅助经皮经肝胆囊穿刺减压治疗急性胆囊炎100例体会

邵启峰 杨 平

（河南省郑州市第九人民医院，河南 郑州 450053）

急性胆囊炎临床发病率高，以发热、寒战、右上腹部疼痛，呈阵发性疼痛或持续性疼痛、阵发性加剧，并向右肩、腰背部放散，多伴有恶心、呕吐、厌油腻食物、不思饮食、腹胀、嗳气。其病因现代医学认为多由细菌感染所致，致病菌以大肠杆菌、副大肠杆菌多见，其他白葡萄杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等少见，或因结石梗阻、胰液返流而致病。中医学认为，多因邪客少阳，气滞络阻或湿邪热毒所致。在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%～10%。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%～95%由胆囊结石引起，5%～10%为无结石性胆囊炎［1］。早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。自2001年以来，笔者采用中西医结合方法辅助经皮经肝胆囊穿刺减压术治疗急性胆囊炎100例，收到较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例均符合 《外科疾病诊断标准》。临床表现：右上腹疼痛 （可向右肩背部放射），Murphy征阳性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛发热，C反应蛋白升高（≥30 mg/L），白细胞升高，超声、MRI、CT检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现。

1.2 临床资料 选取本院急性胆囊炎患者100例，男性30例，女性70例；年龄23～83岁，以40～60岁中年女性为多。其中23～40岁5例，占5%；40～60岁63例，占63%；61岁～83岁10例，占 10%。病程5～16 d。患者均有不同程度发热、右上腹痛及右上腹包块，其中伴有典型的右肩背放射性疼痛症状58例；入院时血常规检查白细胞计数（10～20）×109/L 81例，＞20×109/L 6例，正常13例。全部病例入院时体温均在37℃以上，最高达40.1℃。单发胆囊结石23例，多发胆囊结石66例，非结石性胆囊炎11例。5例并发胰腺炎。

1.3 治疗方法 现代医学疗法如下。（1）低脂易消化饮食或禁食。（2）补液支持疗法：液体量1000～3000 mL，病情严重者给予706代血浆，维生素K、维生素B类、维生素C等，亦可应用低分子右旋糖酐。病情较重时，可短期突击应用糖皮质激素。（3）抗生素治疗：选用氨苄青霉素4.0～6.0 g加庆大霉素24 U加甲硝唑500 mL，联合应用 3～5 d，1次/d。（4）解痉镇痛：疼痛明显时静点硫酸镁5 g加入5%葡萄糖500 mL以解痉，肌注平痛新，疼痛剧烈时可肌注度冷丁加氯丙嗪、异丙嗪等，但必须明确诊断后给药。（5）利胆：口服硫酸镁。（6）经皮经肝胆囊穿刺减压术：床边B超定位后，常规消毒铺巾，局部麻醉下，用9号20 cm穿刺针行经皮经肝胆囊穿刺减压术，抽出大部分脓性胆汁，缓解胆囊压力，恢复胆囊血运，利于炎症吸收。必要时，本术可反复操作。中医辨证治疗：笔者将该病按以下3个证型进行辨证施治。（1）气滞证：症见口苦、咽干、目眩、右上腹轻度或短暂隐隐作痛，间歇时如常人，嗳气则适、纳差，反复发作。用大柴胡汤加金铃子散治疗：柴胡30 g，木香10 g，枳壳 10 g，延胡索 10 g，黄芩 15 g，川楝子 15 g，生大黄（后下）15 g，水煎服，每日 1 剂。（2）湿热型：基本症状同上，但右上腹部绞痛，硬满拒按、寒战高热，口苦、咽干、全身黄染、恶心纳呆（夏克氏三联征），如舌苔黄腻，脉弦滑和滑数，多为胆石症合并急性感染或急性化脓性炎症，一般临床少见，多以大柴胡汤加茵陈汤加减，每日1剂，水煎服。方剂组成：柴胡30 g，制半夏15 g，郁金 10 g，山栀子 20 g，茵陈蒿 50 g，金钱草 50 g，生大黄 15 g（后下），枳壳 15 g，蒲公英 30 g，当归尾10 g，赤芍 15 g。（3）脓毒证：基本症状同上型，右上腹部持续性疼痛，伴有寒战、高热，多神志淡漠，甚至神昏谵语，小便短赤，大便燥结，舌质红绛，脉多细数无力，全身发黄，或有出血倾向（雷诺氏五联征：即黄、热、痛、血压改变、精神症状），相当于现代医学坏疽性胆囊炎、胆囊积脓或急性梗阻性化脓性胆囊炎并发感染中毒性休克。以茵陈汤和黄连解毒汤加减，水煎多次分服。方剂组成：茵陈 50 g，栀子 15 g，黄芩 15 g，龙胆草 10 g，黄连10 g，生大黄10 g，芒硝10 g，生石膏 20 g，板蓝根20 g，生地黄 20 g，厚朴 10 g，金钱草 60 g，金银花 30 g。配伍：如气虚加人参、黄芪，血虚加当归、鸡血藤，恶心呕吐加半夏、竹茹等，据其个体差异随症加减。

1.4 观察指标 观察治疗后患者症状改善情况以及治疗疗程。

1.5 疗效标准 参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［2］制定。治愈：全身症状及腹部体征完全消失，体温及白细胞总数恢复正常，B超检查证实胆囊水肿吸收及胆囊窝积液吸收。好转：自觉症状基本消失，B超复查胆囊水肿明显吸收及胆囊窝积液明显吸收，近期无反复。无效：全身症状改善不明显，肿块无缩小，B超复查脓肿未缩小或原有症状和体征加重。

2 结 果

100例中治疗1个疗程81例，2个疗程10例，超过2个疗程9例。痊愈97例，占97%；无效3例，占3%，无效者全部中转开腹手术治疗。住院时间7～18 d，平均12.5 d。肿块消失时间6～17 d，平均为10.5 d。

3 讨 论

急性胆囊炎是现代医学急腹症之一，早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。故临床医生一定要通过认真询问病史，耐心细致，全面的体格检查，结合必要的辅助检查，如B超、血常规、尿常规、腹部立位片等与腹部疾病：肝脓肿、胆道蛔虫，胆石症，上消化道穿孔、胰腺炎、肝及胰腺占位病变等鉴别，做出明确诊断。西医认为急性胆囊炎主要致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，多为混合感染。采用敏感抗生素治疗是关键，但以上革兰阳性菌会分泌大量外毒素，革兰阴性菌被抗生素杀灭裂解后会释放大量内毒素，释放入血可引起寒战、高热等。对于这些毒素西药没有特效的药物，而中药大黄、黄芩、龙胆草、柴胡、茵陈等清热解毒疏肝利胆之品，有抗毒排毒、降低体温之功效，可减少毒血症的各种并发症发生。另外现代医学认为大黄、龙胆草、柴胡、地丁草对上述细菌也有一定的抑菌作用，同时茵陈蒿与黄芩、柴胡、木香、枳实等合用有显著的利胆作用，使Oddi括约肌张力降低［3-4］。因此中西药结合抗菌消炎发挥中西药的协同作用，标本兼治，疗效更好。治疗中密切观察生命体征及用药效果，及时修改治疗方案、增减药物，有手术指征转手术治疗，在B超导向下行经皮肝、胆囊穿刺引流术和中药治疗，获得满意结果，能迅速改善症状，尤其对年老体弱及手术耐受力差的患者，不失是一种简单可行安全的措施。可提高临床治愈、好转率，减少死亡率。

［1］中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 （2011版）［J］.中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-12.

［2］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.2版.北京：人民军医出版社，1998：358.

［3］宋立人，洪恂，丁绪亮，等.现代中药学大辞典［M］.北京：人民卫生出版社，2003：116-122.

［4］颜正华.中药学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：169-170，297-303.