化脓性扁桃体炎辨治心得

郭硕

（广东省中医院，广东 广州 510120）

化脓性扁桃体炎辨治心得

郭硕

（广东省中医院，广东 广州 510120）

化脓性扁桃体炎 调营法

笔者于本院发热门诊工作期间接诊大量化脓性扁桃体炎病例，经初步统计，本病约占发热门诊病例总数的1/10～1/6。笔者多以中医药或中西医结合治疗，临证之余，参之读书，临床疗效得逐步提高，因而有所心得，录出以就正于同道。

1 病非纯实，当顾内虚

化脓性扁桃体炎虽多发于青壮年人，发病之时常表现高热、咽痛、咽部红肿、扁桃体溢出黄白脓点等实热征象居多，然参之病史，本病辨证之中当须顾及内虚发病，笔者试从以下方面证之。一是所见多数病例发病之前常有熬夜、劳累、暴晒、淋雨、受寒、暴饮暴食等诱因，诚如《内经》所谓“劳则气耗”、“饮食自倍，肠胃乃伤”，是以正气耗伤，邪毒因以乘虚而入发病。二是部分女性病例，尤其是反复发作者，多在每月行经前后出现发热、咽痛、扁桃体化脓，行经血虚为这部分病例的重要病机。诚如《中医妇产科学》提出“妇人以血为本，月经乃血所化，值经行或行经前后，阴血下注于冲任，易使机体阴阳失衡，若素体气血阴阳不足，或经期稍有感触，即诱发本病（经期发热）”［1］。《陈素庵妇科补解》也认为“经行则血虚，血虚则外邪易侵，加以去血过多，阳气独盛，……客热乘虚客于太阴皮毛阳明肌肉，故通体及手足皆壮热也”［2］。

中医学历来重视人体正气在疾病发生过程中的主导作用，《素问·刺法论》强调“正气存内，邪不可干”，《灵枢·百病始生》也提出“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。现代医学亦认为本病多于人体抵抗力降低时发病，与这一认识不谋而和。笔者以为，重视正气虚弱在本病发病中的重要意义，则治疗时方不囿于清热解毒攻邪之法，验之临证，扶正达邪法治疗本病常可收事半功倍之效。

2 治仿痈疡，须重调营

本病以扁桃体红肿、溃脓伴有全身恶寒发热、咽痛、肌肉疼痛等为突出表现，笔者参之中医学治疗“痈疡”分初、中、末而施以“消、托、补”三法治之，常收良效。中医学认为痈疡乃由营卫不通，热盛肉腐而发，如《灵枢·痈疽》谓“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，……故命曰痈”。故三法之外，当须重视调营扶正。

2.1 初期消法 本病起病初期就诊者多有明显恶寒，部分病例恶寒无汗，周身酸痛，高热，伴有口干咽痛，咽部红肿或初露脓点。询之病史，多有发病前通宵熬夜、空调受寒、或暴食冷饮等情况，故受寒常为本病重要诱因。恰恰符合《灵枢·痈疽》所述“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则为脓”的病机，辨证以外寒内热证为多。笔者多选用刘河间氏防风通圣散或双解散治之，前方用于咽痛肿胀明显，热毒内盛或伴有大便秘结者，后方可用于内热相对较轻，或大便溏烂者。防风通圣散一方解散外寒，清里热，又有解毒、除湿药物，颇为适合当前病机。笔者以为，本方中当归、芍药、白术等益气和营扶正药物对于内虚营郁的病机尤其切合，不可轻易削减。临证治疗多例患者，切实有效，部分高热病例服用本方即1剂退热，其后不再反复。对于内湿外寒之象明显者，笔者选用新加香薷饮加甘草、桔梗、僵蚕等利咽解毒散结药物亦有效。本病至二三日，患者多恶寒不显，而发热仍重，或寒热往来而寒轻热重，扁桃体局部红肿明显并溢出脓点，辨证一派热毒壅盛者，恰是典型痈疡表现。笔者选用仙方活命饮加减，临证对于截断病势，尽早退热疗效亦好，笔者临床观察认为这一阶段本方疗效较之普济消毒饮为佳，推想当是由于本方有当归、白芍、白芷、皂角刺等和营透脓之品切合营郁化脓病机。部分病例起病初期即表证不显，而以咽部红肿、生脓点伴有身倦、纳差、口淡苔浊腻、便溏等内湿蕴毒之象明显者，选用甘露消毒丹加荷叶、苍术、薄荷等化湿宣透之品亦有效。

2.2 中后期托补法 本病部分患者反复高热、咽痛、扁桃体溃脓持续长达5 d甚至1周以上仍不解，此时卫表证候已不显，患者多现精神疲惫，纳差等正气衰惫之象。这一阶段多以邪恋正虚为突出病机，故当注重扶正达邪，笔者学习薛立斋经验，临证选用托里消毒散，甚或阳和汤等药物，常收到较好效果。《古今名医方论》载薛立斋谓“治疡之法，若肿高焮痛者，先用仙方活命饮解之，后用托里消毒散；漫肿微痛者，用托里散；如不应，加姜桂；……恶寒憎寒，阳气虚也，十全大补加姜桂；食少体倦，脾气虚也，补中益气加茯苓、半夏；……大凡怯弱之人，不必分其肿溃，惟当先补胃气，盖疮疡之作，缘阴阳亏损，其脓既泄，气血愈虚，岂有不宜补者哉？”［3］，上述经验对于深化认识这一阶段病机及立法用药大有帮助。

部分病例反复发作扁桃体化脓，甚则每月一发，部分女性病例每至行经前后即发作者，临床辨治尤需重视内虚病机，在缓解期尤须重视补助正气，调养营气，对于预防复发有重要意义。笔者临证选用十全大补汤、三才封髓丹、温经汤等方药，有较好疗效。

3验 案

3.1 益气养营法治疗反复扁桃体化脓案 匡某，女性，35岁，2012年8月7日首诊。症见：发热1 d，体温37.6℃，伴恶寒、少许汗出、咽痛、鼻塞流涕、头痛、四肢关节酸痛，口干渴饮，舌红，苔薄黄微腻，脉浮滑。查见双侧扁桃体Ⅲ度肿大，左侧覆盖白色脓点。血常规：WBC 11.41×109/L，NEUT 69.8％。笔者以新加香薷饮加甘草、桔梗、升麻、桂枝、石膏等药3剂及克林霉素口服治疗，患者服药后当日热退。患者9月1日再度发热，咽痛，双侧扁桃体化脓，服过克林霉素、新癀片等药未改善，于9月4日第2次来我处就诊，当时仍间断发热，最高体温 38.3℃，咽痛，头痛，肢节酸痛，大便干结，小便黄。舌淡红，苔白，脉细。查见双扁桃体Ⅱ度肿大，右侧仍附有脓点。后详述病史，谓近半年来常有咽痛，并反复发热、扁桃体化脓，平均10～20 d即发热1次，每次持续3～5 d甚至1周，颇以为苦，曾多次应用抗生素及中药治疗而疗效不佳，平素畏寒，汗出较多。参合脉证，考虑患者以营气内虚为主要病机，遂改以益气和营、利咽透脓、扶正达邪之法，方用：黄芪60 g，肉桂5g（后下），桂枝10 g，当归10 g，赤芍15 g，甘草10 g，桔梗5 g，酒大黄8 g，浙贝母15 g，皂角刺10 g，升麻5 g。为防格拒，嘱患者药煎成后冷服，每日1剂，共3剂。9月8日患者三诊，已退热2 d，最高体温37.1℃，仍有咽部刺痛，齿龈肿痛，夜眠差，口苦，不甚渴饮，大便干结等症，要求继续中药调理，后以托里散、三才封髓丹、温经汤等方药调治1个月，患者诸症渐除，随访至今未再复发。

3.2 通经和营法治疗经期扁桃体化脓案 邹某，女性，44岁，患者2012年10月7日首诊，患者咽痛1周，外院诊治后未见改善，发热1 d来诊，体温38.5℃，精神疲惫，恶寒不显，舌红，苔白厚腻。查见双扁桃体Ⅱ度肿大，右侧覆盖脓点。详询病史，患者近两年来常有咽痛，口腔溃疡，每月均有发作，而常于行经前加重，平素月经偏少，需服用“通经药物”方来潮，就诊时距离前次月经恰1月而经血尚未潮。辨证考虑此为营血郁滞而蕴毒生脓，遂以通经和营为法治之，方用：苍术20 g，醋香附15 g，甘草10 g，桔梗5 g，泽兰20 g，酒川牛膝15 g，滑石20 g（包煎），法半夏15 g，当归15 g，炒黄连3 g。水煎服，每日1剂，共3剂。患者10月10日复诊，精神明显改善，诉服药后当日热退，未再发热，咽痛减轻，仍有口角溃疡，查体咽稍充血，扁桃体肿大已消，后以前方合温经汤调治而安。

［1］刘敏如，谭万信.中医妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：399.

［2］陈文昭.陈素庵妇科补解［M］.上海：上海科学技术出版社，1983：21.

［3］罗美.古今名医方论［M］.北京：人民军医出版社，2007：45.

R766.18

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1004-745X（2014）08-1572-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.081

2014-04-05）