肺部超声在心力衰竭患者中的应用现状和进展

沈波涛 赵 巍 王宇石 郑 杨

(吉林大学第一医院心血管科，吉林 长春 130021)

心力衰竭(HF)是指各种心脏疾病导致心功能不全的终末阶段，是当今最重要的心血管疾病之一。尽管在积极、规范应用各种神经内分泌抑制剂以及心脏再同步化等现代治疗条件下，HF患者年死亡率仍接近10%，5年病死率高达50%，甚至超过了许多恶性肿瘤的死亡率〔1〕。在疑诊或已经确诊HF的患者中，肺水肿作为一个关键参数，为临床及早诊断和监测、指导治疗本病提供了重要证据。随着技术的进步和经验的积累，肺部已不再是超声检查的盲区。肺部超声通过观察血管外肺水(EVLW)可以对多种疾病的诊治提供非常重要的临床信息〔2〕。近年来，有研究表明肺部超声对于肺水肿具有一定的诊断意义，并能检测HF患者病情变化、指导治疗。本文将对肺部超声在HF患者中的应用进行概述。

1 肺部超声的基本原理

正常肺实质主要由空气构成，而空气会散射声波并阻碍声波传播，因此不会显示肺实质。软组织和肺在声学特征方面的显著差异是，肺表面是特别强的超声波反射面，会形成大量混响伪差。临床医师可能会观察到两种主要的伪差图案，分别用术语“A线”和“B线”表示。当声波通过浅表组织并穿过胸膜线遇到空气(如气胸情况下)或遇到几乎完全由空气构成的组织(如正常肺，或通常会影响肺实质的病理状态，如哮喘或慢性阻塞性肺病)时会出现A线。而存在血管外肺水(EVLW)时，小叶间隔内充满液体，与肺泡内的气体形成高声阻的气液界面，声波在此界面内不断重复反射，产生一种激光束样的高回声带，垂直向屏幕底部无衰减的延伸，随呼吸移动，形成特殊的彗星尾征，也就是B线。认出主要伪差可以获得有关患者潜在生理或病理状态的宝贵信息。

2 肺部超声在HF患者中的应用

2.1应用现状及进展 当出现HF时，显著增高的肺动脉压力和肺毛细血管楔压(PCWP)可以引起肺毛细血管壁超微结构的改变，导致EVLW增多，当EVLW>10 ml/kg考虑出现肺水肿〔3〕。对EVLW改变进行动态观察和定量监测，可以评估肺水肿发生发展及严重程度、判断机械通气疗效、指导液体治疗等，对了解心肺疾患的病理生理改变及肺功能变化十分重要〔4〕。超声对于肺间质病变的应用最初由Lichtenstein D于1994年提出，于1997年得以证实，并于1998年开始应用于临床〔5〕。Jambrik等〔6〕学者于2004年提出了心脏重症监护室内(CCU)内的患者EVLW与ULCs(B线)数量间存在密切关系。此后的多项研究表明ULCs(B线)的数目在一定程度上有助于左心功能的评估。Picano等〔7〕在重症监护室中采用肺部超声与胸片对比发现肺超声检测肺水肿有更高的灵敏度，其可作为一种简便的检查手段对患者肺水肿严重程度做出半定量的评价。Frassi和他的研究小组〔8〕应用二维及多普勒超声心动图和肺部超声对340名心血管科入院患者进行了左室功能进行评估，结果经多元线性回归分析显示，ULCs(B线)的数量随患者的纽约心功能分级(NYHA)、左室射血分数及舒张功能不全的程度密切相关。而近期的一项研究对100例行右心导管检查的患者进行了肺部超声检查，结果显示肺部超声可以用来较好地预测心衰患者的右心压力和肺血管阻力(PVR)〔9〕。另外，越来越多的研究表明ULCs(B线)数量与已经明确的代表HF患者心功能失代偿的临床指标密切相关，如B型脑钠肽(BNP)/N末端B型脑钠肽(NT-prpBNP)、E/e`等〔10,11〕。植入式胸内阻抗测定可以有效安全地监测HF患者，预警心衰失代偿。Maines等〔12〕对23例植入胸内阻抗的HF患者进行ULCs和胸内阻抗的随访监测，研究表明HF患者的胸内阻抗与ULCs(B线)数量密切相关(r=0.669，P<0.001)。相继的研究发现肺部超声能够在HF早期临床症状出现之前发现肺水肿，并能够对肺组织内液体量变化进行准确检测〔13，14〕。

与显示肺部影像的常规技术(胸部X线/肺部CT)相比，肺部超声检查是肺多个部位的区域性表现。临床医生需要将各部分信息重新整合为整体印象，这一认知过程与肺部听诊类似。因而在进行超声检查时选择适当的系统性评价流程是必要的。2008年，Lichtenstein等〔15〕专家基于大量的临床工作经验提出了诊断急性呼吸衰竭的BLUE 方案(BLUE)。该方案对患者床旁超声检查的步骤和方法进行了标准化，将肺部超声征象与呼吸衰竭常见病因进行了关联，为临床诊治提出了切实可行的工作思路。欧洲心血管病学会及重症医学会在2010年推荐在急性心力衰竭时可采用超声检测B线对肺水肿进行评估和分级〔16〕。2012年，在国际肺部超声研讨会上提出的专家共识则进一步肯定了肺部超声检查在危重症患者管理中的重要价值。

除了HF，临床上一些肺部疾病的患者在行肺部超声检查也可见B线，如肺间质纤维化、ARDS、肺炎等，其B线表现各不相同，需要与HF所致的B线相鉴别。肺间质纤维化患者肺小叶间隔为不可逆性纤维组织增厚，超声波在增厚的小叶间隔之间多次反射形成B线，而HF患者小叶间隔增厚是因为肺水肿所致，其B线的数量与EVLW含量直接相关。因此在给予利尿剂治疗后，心衰患者的B线数目会随着EVLW的减少而减少，而肺间质纤维化患者B线数目不会在利尿治疗后明显改变。ARDS患者的B线形成是由于肺炎性反应所引发的内皮细胞和上皮细胞渗透性增加，EVLW增多所致，而射血分数并无明显降低。因此，与ARDS患者相比，急性左心衰患者表现为明显的左心室收缩舒张功能障碍，即结合超声心动图检查表现为低于正常值的射血分数以及高于正常值的E/E`〔21〕。肺炎患者B线的分布较局限，表现为某一区域集中出现多条B线，位置与肺部CT的毛玻璃样改变相对应，且B线的间隔为(3±1)mm，而左心衰肺水肿患者B线呈弥散性分布，其间隔为(7±1)mm〔17〕。

2.2应用局限性 肺部超声检查也存在一定局限性。例如，肥胖患者由于其胸腔厚度，进行肺部超声检查常常比较困难。而且应用肺部超声监测EVLW的方法目前只能做定性或半定量评估，尚无定量方法。此外，B线缺乏特异性，出现B线阳性仅能敏感的表明存在肺间质综合征的迹象，但并无具体的标志显示是心源性肺水肿还是ARDS、肺纤维化或肾功能衰竭等病因引起的肺水肿，因此临床应用还需要结合病因病史、临床表现及超声心动图等结果综合诊断。

3 小 结

总之，肺部超声检查可以随时在床旁进行，是一种操作简便、可重复性强且无创的检查手段，患者和医师均易于接受。通过对B线进行动态观察和定量监测，肺部超声可用于HF患者的早期诊断及鉴别诊断，并能监测病情变化、指导治疗及协助判断预后。其安全、便捷、有效、经济的特点为心血管医师带来极大的帮助，并为HF患者的诊治工作开辟了一条崭新的道路。

4 参考文献

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