心脏死亡器官捐献供体肝脏移植术后呼吸道管理的护理方法分析

刘金翠

（江苏省人民医院肝脏外科2病区,江苏 南京 210029）

心脏死亡器官捐献供体肝脏移植术后呼吸道管理的护理方法分析

刘金翠

（江苏省人民医院肝脏外科2病区,江苏 南京 210029）

目的探讨心脏死亡供体肝脏体移植术后呼吸道管理护理方法，为改进相关疾病的临床护理策略提供借鉴。方法回顾性分析5例心脏死亡供体肝脏移植患者术前术后的细心护理及有效处置的临床资料进行回顾性分析。结果3例稳定，2例并发肺部感染，其中1例死亡。结论通过对肝脏移植术后精心的护理可有效的预防和减低肺部感染的发生率，促进患者早期康复。

DCD；移植；呼吸道感染；预防；护理

肝移植手术已成为各种终末期肝病患者首选的治疗措施,随着国人对此观念的接受,心脏死亡器官捐献（DCD）也成为主要来源之一[DCD指公民在心脏死亡后进行的器官捐献,以往也称无心跳器官捐献（non-heart beating donation,NHBD）][1]。由于肝脏移植手术易并发肺部感染,如果处理不当可能出现窒息、感染、肺不张、低氧血症甚至呼吸衰竭等严重后果。所以肺部感染的预防与治疗尤为重要。

1 临床资料

2013年我科共开展了DCD移植5例,男性4例,女性1例,其中最小年龄45岁,最大年龄62岁,平均年龄54岁,发性肝癌3例,肝炎后肝硬化2例。

2 护理对策

2.1 术前做好肺功能检查及加强术前肺功能的锻炼:术前常规检查中有2例患者X线胸片显示肺纹理增粗,但都无明显肺部病变,无肺功能的下降。加强呼吸运动锻炼,如缩唇呼吸、呼吸训练器的使用、吹气球等,使患者的肺活量增加,以预防术后肺部并发症。根据患者病情制定有效的训练计划,每次深吸气后屏气2～3 s,再慢慢呼气,如此反复10～15次,每天2～3次。

2.2 减少呼吸机相关性肺炎的发生:肝脏移植手术术中长时间机械通气,术后仍需较长时间机械通气,易诱发呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）（VAP是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎）。而预防呼吸机相关性肺炎的有效方法是早停机,早拔管。5例患者中最短10 h,最长150 h,平均插管时间为41.5 h。在争取早停机,早拔管的措施中,呼吸道的管理尤为主要。术后病情允许的情况下应把抬高床头30°～45°卧位作为常规体位,可防止胃液的反流、误吸。2～3 h翻身、扣背1次,以促进气道内分泌物的移动和体位引流,更换体位和翻身之前清除口腔内分泌物。从而降低了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生[2]。机械通气时应使用人工鼻主动湿化,防止气道过度湿化而引起呼吸道分泌物量过多而引起的清理呼吸道困难。使用密闭式吸痰管,减少气道完全与空气相通,并减少患者的缺氧状态,以减少呼吸道的医源性感染。拔除气管插管前,尽可能吸尽导管内的分泌物及声门下-气囊间隙内的分泌物,管道拔除后鼓励患者咳出第一口痰,可降低肺部感染的发生率。

2.3 拔管后加强生活护理:为减少交叉感染,我们为移植术后患者安置独立病房,减少陪护及探视人员,并注意保持室内空气流通,予以紫外线循环风消毒机消毒空气,每日1次,每次30 min。定时开窗通风,保持空气的温湿度。加强口腔护理,如使用活性银离子漱口液,防止和（或）抑制口腔感染；5%碳酸氢钠稀释液,防止霉菌感染,避免因口腔感染而诱发的呼吸道的感染。保持床单的清洁、舒适,定时更换病员服,保持患者的舒适。

2.4 术后肺功能的锻炼:我们为术后患者建立了有效的锻炼计划。在病情允许的情况下,给予患者半卧位或半坐卧位,指导患者进行数次深而缓慢的腹式呼吸,深吸气末屏气,然后缩唇、缓慢地尽可能呼气；再次深吸一口气后屏气3～5 s,呼气时张口,短促而有力咳嗽2～3次,以咳出痰液。咳嗽时可采用双手或枕头轻压伤口两侧,起固定和扶持作用,以抵消咳嗽所致伤口局部牵拉,减轻疼痛。对伤口疼痛明显者,可遵医嘱使用止痛药半小时后再行有效咳嗽[3]。遵医嘱进行雾化吸入,雾化吸入的药物有兰苏+爱全乐+普米克令舒,每日2～3次。静脉使用化痰药物,如兰苏90 mg+生理盐水100 mL,每日2次。在5例患者中,有2例患者分别在术后第5天和第7天出现了体温升高,咳嗽、咳痰困难,经X线胸片结合血液检查诊断为肺部感染,进行药敏实验后及时更换抗生素。患者咳痰困难,咳嗽无力时协助患者主动咳嗽（指腹按压患者环状甲骨,刺激患者主动咳嗽）。以患者主动咳嗽、咳痰为主,床边备有吸引装置,在患者清醒状态下尽量避免机械吸引痰液,防止加重患者心理负担以及吸引会损伤呼吸道黏膜引起感染,机械吸引会诱发喉头水肿,加重排痰不畅。必要时进行负压吸引。

2.5 早期活动:肝脏移植手术创伤大,术后易出血,但我们一般在患者气管插管拔除后及让患者开展床上运动,如抬臀运动、踝泵运动等,防止静脉血栓的发生。评估患者肌力,待患者四肢肌力恢复至4～5级,以3步下床法训练,第1步:患者自己床上坐起,能够独立坐起,无头晕等不适；第2步:患者在床边坐立,无头晕等不适；第3步:患者在床边站立,无头晕等不适。患者尽早床下床活动,可防止坠积性肺炎的发生。5例患者中最早下床的为术后第4天,最迟的为术后第10天。

2.6 准确用药:免疫抑制剂诱发的肺炎多由免疫抑制剂高剂量有关,所以要指导患者定时,定点,定量服药,不要错服,漏服。服用免疫抑制剂前后1 h空腹,以防止影响药物吸收,影响血液中药物浓度,遵医嘱每1～3 d监测一次监测FK-506血药浓度谷值（服药前30 min）,并根据数值及时调整服药剂量,控制数值在10 ng/mL。

2.7 加强营养支持,增加患者耐受性:患者禁食状态下遵医嘱予以全胃肠外营养,待患者肠蠕动恢复后可给全流质饮食,先喝温水,患者无恶心、腹胀等不适,可口服米汤,蔬菜汁等,并逐步过渡到半流质（稀饭,米糊）,软食（软饭,烂面条）。监测患者血清白蛋白、转铁蛋白、脂肪储存量、骨骼肌含量等营养指标,请营养科营养师制定营养计划,进行营养支持[4],已达到早期营养支持,增加患者对手术及早期活动的耐受性。

2.8 严格遵守无菌操作原则:接触和护理患者前后认真洗手,或用免洗手消毒液擦手,定期进行手的卫生学监测,保证手部的清洁卫生,患者的伤口、各种引流管的护理及各种侵入性的诊疗操作等要严格遵守无菌操作原则,以防止感染或交叉感染[5]。加强专科护士培训和重视术中管理培养专科护理人员,熟练掌握肝移植手术的配合技术及术后管理技术,以减少术后呼吸道感染的发生。

3 讨 论

在肝脏移植术前术后,改善患者机体耐受力以及加强肺功能锻炼、指导患者有效的呼吸咳嗽的方法是预防及护理肝移植术后呼吸道感染的有效措施,并在护理肝移植术后患者的全过程中,严格执行无菌操作及严格执行护理操作流程,防止交叉感染。由于移植手术创伤大,手术以后较长时间使用抗生素,易诱发二重感染。而免疫抑制剂服用后会增加病毒、细菌、真菌和（或）原虫感染的易感性,已有的感染性疾病会加重。既有全身感染,也有局部感染,如脓肿、肺炎。敦促患者严格执行医嘱,特别是免疫抑制剂,不可错服、漏服、多服,服药前后1 h空腹,以保持血药浓度的稳定,并遵医嘱定期复查血药浓度,以及时调节药量。并注意患者临床症状体征,观察有无发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难等,有无肺部于湿性啰音及哮鸣音；进行痰培养及药物敏感试验,定期血常规、胸部x线检查,做到及时诊治肝移植术后的呼吸道感染。

[1] 中华医学会器官移植学分会.中国心脏死亡器官捐献工作指南(第2版)[J].中华器官移植杂志,2011,32(12):756.

[2] 张旭媛.Naomi.Morick体位策略与呼吸机相关性肺炎的循证护理进展[J].中华护理杂志,2011,46(12):1238.

[3] 王莉.36例肝移植术后患者的呼吸道护理[J].当代护士,2009, 17(8):75.

[4] 苏钰.住院病人自主饮食的循证营养护理[J].护理实践与研究, 2012,9(2):103.

[5] 张琳,黄珊,危笑珍.肝移植术后肺部感染的预防与护理[J].中华医院感染学杂志,2005,15(11):1244.

R473.6

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1671-8194（2014）25-0335-02