中药注射剂安全性问题探讨

庞礼雄 莫其斌

（广西区人民医院,广西 南宁 530021）

中药注射剂安全性问题探讨

庞礼雄 莫其斌

（广西区人民医院,广西 南宁 530021）

中药注射剂在临床应用中容易出现溶血、过敏及刺激性等不良反应，不利于其临床疗效，本文从不良反应存在的主要原因出发，针对性地提出安全使用对策，为解决中药注射剂安全性问题提供参考。

中药注射剂；安全性；不良反应

中药注射剂是指中药或其他天然药物经提取、分离、精制等一系列处理后,形成可注入患者机体内的溶液、乳状液的无菌制剂[1]。当前,我国中药注射剂的品种已达1000多种[2],在心脑血管、呼吸系统以及恶性肿瘤等疾病中得到广泛应用,且在危重症及疑难重症方面更是发挥巨大作用。但因中药材及中药复方化学成分复杂,以及临床应用中存在低速过快、剂量过大、不合理配伍等因素,导致中药注射剂不良反应的事故频发,因此,有必要加大对中药注射剂安全性问题的研究,切实提高其临床应用水平。

1 中药注射剂应用不良反应问题

临床应用中,中药注射剂的不良反应主要表现在三个方面,即溶血、过敏及局部刺激[3]。中药注射剂静脉给药时造成溶血现象的原因较多,如含皂苷类成分降低细胞膜表现张力造成细胞破裂,以及渗透压过低、鞣质及附加剂等,均能引起溶血。造成过敏反应的主要原因是一些中药含有完全抗原或半抗原成分,完全抗原成分会直接致敏,半抗原再与人体蛋白结合后也会造成致敏；此外,一些中药注射剂中因含动物原料,导致注射剂内含有生物大分子物质,一些大分子物质属于完全抗原,直接致敏。造成注射局部刺激或血管刺激的原因主要有鞣质、蛋白质、树胶等杂质以及皂苷、蒽醌、酚类等某些有效成分的存在,以及pH值不适宜、渗透压过高等,因此,要减少刺激性不良反应,应去除杂质,并在确保疗效的情况下减少有刺激性的有效成分的投料量,或是加入止痛剂。

2 引发中药注射剂不良反应的原因

2.1 药物因素

①中药材质量。中药材有效成分的含量及毒性受各种因素（含产地、采摘时间、加工炮制及气候等）的影响而不同,导致其质量也各有优劣。②中药注射剂成分。中药注射剂成分复杂,难以高质量的提纯,某些物质（如动植物蛋白、多肽、淀粉、多糖、鞣质等）进入人体后会引发一系列反应,即如上所述的溶血、过敏等。③中药注射剂质量标准及生产工艺存在缺陷。中药注射剂质量标准只侧重于对其中几种有效成分的分析,对未知成分的定性、定量分析难以控制。此外,中药注射剂在制剂工艺上也存在问题,一些产品仍采用水煎醇沉、醇提水沉、水蒸气蒸馏等老化方法[4],在提取分离的时间、温度、提取次数、溶剂用量、滤材滤器等方面标准化不高,造成部分注射剂质量波动较大,给不良反应埋下隐患。④中药注射剂中的难溶性微粒问题。难溶性颗粒是指注射剂中流动的、难溶于水的非代谢颗粒异常杂质[5],可以造成人体局部血管堵塞及供血不足,进而引发静脉炎、水肿、肉牙肿等不良反应,微粒越多不良反应越严重。

2.2 使用因素

①使用不对症。一些临床医师没有遵循中医辩证论治理论,在用药时机械性地“以药对症”,如感染给予双黄连针剂、发热给予清开灵针剂,是造成中药注射剂医源性不良事故的重要原因。②滴速过快。传统观念认为,中药起效慢且安全性高[6],因此临床中一些医护人员对滴速重视不足,随意加快滴速,从而引发患者产生疼痛、头晕等不良反应。③剂量过大。某些毒性药物的安全用量与最小中毒量接近,一旦剂量过大会引发各种不良事件,如大剂量黄芪会增加高血压等不良反应发生概率。④临床用药和配伍不合理,主要表现为中药西用、与其他药物合用等。依据流行病学的研究,用药品种越多,不良反应发生的概念越大,药物间发生配伍禁忌的可能性也越高[7],中药注射剂中的许多有效成分容易受到温度、pH值、溶剂性质等诸多因素的影响,当与大型输液或西药注射剂配伍后,会改变溶剂自身性质,造成难溶性微粒的增加,提升了不良反应的发生率,严重时甚至可能造成过敏性休克或死亡。

2.3 患者因素

引发中药注射剂不良反应的首要因素即为患者的个体差异,一是体质方面,中药中的蛋白质、多肽、多糖等成分可以诱发变态反应,因此,过敏体质者应用中药注射剂后可能会引发严重的不良反应,甚至死亡。二是年龄与性别方面,不同年龄、性别的个体对药物的吸收、分布、排泄和代谢也各有差异,其中老年人由于肝、肾功能衰退,增强了靶器官对某些药物的敏感性,不良反应的发生率最高,且年龄越大不良反应概率也随着增加。此外,老年人病种较多,较之年轻人合并用药概率也大,增加了不良反应的发生率。儿童（尤其是新生儿及婴幼儿）各系统器官发育尚未健全,肝脏对药物的解毒作用及肾脏对药物的排泄能力低下,肝酶系统及血脑脊液屏障发育尚未完善,因此造成中药注射剂不良反应的概率更大,而在性别方面,较之男性则女性不良反应发生的概率更高,有数据显示比例为10.74[8]。

3 临床用药中的安全性对策

3.1 辨证治疗

相关部门统计数据显示,很多综合性医院中中药注射剂由西医处方使用的情况高达95%[9],临床中西医医师因缺乏中医辨证施治的治疗原则,如“感染给予双黄连针剂、发热给予清开灵针剂”的不良习惯,因此在使用中药注射剂时往往容易发生对病不对证的情况,故临床中依据患者寒热虚实等具体情况进行辨证治疗意义深远。较之正常体质患者,过敏体质患者发生药物不良反应的概率更大,即便是正常用药剂量甚至低于正常用药剂量都可能导致其产生严重的不良反应,因此在对过敏体质患者用药时更格外注意。同时,对于老人、儿童及孕妇等“特殊群体”也应强调辨证用药。有资料显示,60岁以上患者应用灯盏细辛注射液引发不良反应的概率高达70.6%[10],远高于60岁以下患者,因此老年患者应尽量避免使用中药注射剂。儿童较之成年人对一些药物作用更为敏感,容易导致不良反应,因此对儿童患者在有口服制剂情况下尽量避免采用注射剂,若能肌内注射则尽量避免静脉注射。某些中药注射剂会对孕妇身体造成影响,如活血化淤类可能造成（先兆）流产,因此应尽量避免对孕妇使用中药注射剂。

3.2 严格控制给药过程

①严控滴注速度。滴注速度是引发中药注射剂不良反应的一大诱因,滴注速度过慢难以达到抢救及治疗要求,但速度过快则容易造成患者体内药物局部浓度过高,造成毛细血管的堵塞而引发各种不良反应,如头晕、疼痛或者刺激性皮炎等。此外,滴注速度过快还可能导致心力衰竭、肺水肿甚至药物毒性反应,等等,因此,临床中应严格控制中药注射剂的滴速,成人一般为30～80滴/分为宜[10]。②做好中药注射剂的合理配伍。中药注射剂在临床应用中要与其他药物配伍时,往往是依赖于医师的临床经验,因此因配伍不合理而引发不良反应的时间时有发生,故对配伍问题应引起足够重视。配伍时,应严格按照药品相关的说明书,结合患者的症状、生命体征等各相关因素进行配伍,若不宜与其他药物配伍,则应单选中药注射剂。此外,大多中药与抗生素配伍时,往往会改变其浓度及溶解度,有的甚至出现氧化还原反应及离子反应等,导致配伍后的药物出沉淀、浑浊、变色等现象,均为药物配伍的禁忌,因此应尽量较少中药与抗生素的配伍。③严格控制溶媒选用。小容量中药注射剂要注入患者体内,必须依赖溶媒作为载体,临床上常用的溶媒主要为5%葡萄糖注射液及0.9%氯化钠注射液[11],由于中药多为偏酸性（如参麦、复方丹参、华蟾素、血塞通等）,而5%葡萄糖注射液也是偏酸性的,二者之间酸碱性接近,因此中药注射剂选用5%葡萄糖注射液为溶媒更为合适。当然,一些中药注射剂如复方苦参、灯盏花素、双黄连等注射液属于偏碱性,而0.9%氯化钠注射液也是偏碱性的,二者性接近,因此此类注射剂则宜选用0.9%氯化钠注射液做溶媒。④严格控制给药方式及剂量。切忌将肌内注射的针剂加到输液中静滴,严格按说明书推荐剂量使用,切忌随意加大。

3.3 其他方面

①在使用中药注射剂前要严格检查其质量状况,如铝盖是否密闭、液体中有无杂质、一次性输液器具有无破损等,一旦发现药剂出现变色、浑浊或是沉淀,杜绝使用。②用药环境应强调无菌,药物配制也应采用无菌配制技术,为避免出现污染现象,切忌一次性配好大量注射液,且配好的药液须在4 h内使用。③严密观察用药过程。中药注射剂药物不良反应多发生于初次用药者,且常在用药30 min内出现,因此对该时间段应特别注意观察。④做好储存工作。光线、温度、湿度等因素对中药注射剂的质量稳定性有很大影响,因此为确保注射剂质量,在验收入库时应严格按照注射剂的贮存要求进行贮存。

总之,中药注射剂与西药注射剂差别较大,有其自身的安全使用原则及规范,临床中应严格按照中医辨证论治与辨证施治原则正确使用,并积极找出其不良反应发生的规律,最大限度地降低中药不良反应发生率,促进中医药现代化的发展。

[1] 杨文智,陈向龙.重视中药注射剂临床用药安全性[J].中国伤残医学,2013,21(8):422-423.

[2] 许丽佳,刘婧,邹亮.中药注射剂的现状分析及前景展望[J].成都大学学报,2013,32(3):215-217.

[3] 徐晶鸿,刘晓羽,刘芳.中药注射剂存在的问题及对策分析[J].中国医药科学,2013,3(7):185-186.

[4] 李秀明,姚峥嵘.中药注射剂安全性问题探析[J].世界中医药,2013,8(4):445-448.

[5] 张振财.中药注射剂安全性探讨[J].临床合理用药,2011,4(5A):78.

[6] 杨琼.中药注射剂的安全性分析及合理使用[J].中国现代药物应用,2012,6(23):72-74.

[7] 于秋丽,栾永丽.中药注射剂的临床应用及安全性分析[J].中国实用乡村医生杂志,2011,18(7):30-31.

[8] 郭阿莉.中药注射剂在临床应用中的不安全因素与防范措施研究[J].世界中西医结合杂志,2013,8(3):311-312.

[9] 李忠华.中药注射剂在临床应用中的注意事项[J].基层医学论坛,2013,17(22):2959-2960.

[10] 林巍,叶汉英.中药注射剂的用药安全思考[J].湖北中医杂志,2012,34(6):65-66.

[11] 梅全喜,曾聪彦.中药注射剂安全合理使用之道[J].药品评价,2010,7(14):10-13.

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1671-8194（2014）25-0303-02