腓肠神经营养皮瓣修复足踝部创面的临床体会

陆日琨

（隆安县人民医院,广西 隆安 532700）

腓肠神经营养皮瓣修复足踝部创面的临床体会

陆日琨

（隆安县人民医院,广西 隆安 532700）

目的探讨腓肠神经营养皮瓣修复足踝部创面的方法与临床效果。方法回顾性分析腓肠神经营养皮瓣修复外伤相关足踝部创伤的10例患者临床资料，均根据创面深度、大小设计皮瓣，麻醉后以腓肠神经营养皮瓣修复手术治疗足踝部创面，观察全组修复效果、愈合和恢复效果。结果全组患者神经血管蒂长为4～8 cm；切取皮瓣面积为4.4 cm×4.4 cm～6.4 cm×6.4 cm。全组均术后皮瓣顺利成活，皮瓣感觉、踝关节与足跟感觉、足跟辨别觉恢复良好，其中足跟辨别觉5 mm，质地厚度正常。全组均未见局部破溃现象，供区愈合效果满意、皮瓣外观颜色均正常。结论腓肠神经营养皮瓣修复足踝部创面可行性强、效果满意、安全性好，值得在足踝部创伤手术临床推广和应用。

腓肠神经营养皮瓣；足踝部创面；修复

外伤常会导致足踝部创伤,患者多肌腱、骨骼外露,临床上需及时借助手术予以皮瓣修复,方能控制病情、减轻痛苦、维持正常功能[1]。本研究为寻求有效、安全的足踝部创伤疗法,尝试以腓肠神经营养皮瓣修复外伤相关足踝部创伤,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析腓肠神经营养皮瓣修复外伤相关足踝部创伤的10例患者临床资料,男7例,女3例；年龄20～58岁,平均年龄（39.1±2.4）岁；损伤原因为:车祸外伤6例,高处坠落3例,行走跌伤1例；3例伴跟骨骨折、3例伴跟腱断裂、2例伴胫腓骨远端骨折、1例伴内外踝粉碎性骨折。检查发现皮肤软组织缺损面积为3 cm×4 cm～15 cm×7 cm之间,全组患者入院时均发现不同程度的骨、肌腱、钢板外露；病程4～103 d,平均病程（34.5±2.7）d。全组均择期予以腓肠神经营养皮瓣修复手术治疗。

1.2 方法

全组均在止血带下接受腓肠神经营养皮瓣修复手术治疗。术前彻底清洁创口,检测足踝部分缺损创面深度、大小,根据上述创面检测结果对腓动脉穿支远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣进行设计。皮瓣蒂转折点在外踝上5 cm之上、蒂宽≥2 cm。确定皮瓣旋转轴点为外踝后上部分5 cm腓动脉最远端肌间隔穿支,之后联合多普勒超声血流探测仪等设备进一步确定设计是否准确,将腘窝中点向外踝、跟腱中点的连线确定为皮瓣轴心线。

患者取伸膝位、健侧卧位,连续硬膜外麻醉处理,在大腿近段上气囊止血带,将下肢抬高3 min、打气压。考虑到小隐静脉、腓肠神经之间伴行关系良好,通过小隐静脉辅助皮瓣中线的确定。在皮瓣近端、两侧将皮肤、深筋膜及皮下组织切开,以0号丝线间断性将皮肤、深筋膜缝合处理,控制操作力度、小心仔细,以保护局部血运。将皮瓣近端的小隐静脉切断并结扎处理,于腓肠肌内外侧头间探寻并结扎切断腓肠神经和伴行腓浅动脉,将皮瓣、深筋膜与切断神经血管束一同向远端掀起。切开皮瓣远端皮肤,切开操作中注意保护血管神经束、深筋膜,以免意外切断。确定小腿后中线后,从皮瓣远端切口向外踝上3 cm处取纵向切口,小心游离切开的皮肤,直至充分显露腓肠神经、伴行小隐静脉、腓肠浅动脉,将其作为轴线、取宽度为2 cm的深筋膜蒂,游离腓肠肌、皮瓣深筋膜,可见3～4支腓肠肌穿出的肌皮穿支,将其结扎切断。从皮下隧道将腓肠神经、小隐静脉、深筋膜为蒂的神经营养皮瓣、伴行腓浅动脉移位到受区,在受区间断性缝合处理皮瓣组织,并规范放置引流条。可直接缝合供区、中厚皮片植皮。供区均予以Ⅰ期缝合、游离植皮处理,术后根据病情、手术效果、体质予以相应的药物抗凝、抗痉挛治疗,预防治疗时间为7 d,注意观察术后皮瓣血运状态。

1.3 评价标准

观察、记录并统计全组患者皮瓣切取面积、术后成活率及感觉恢复情况,评价术后踝关节与足跟感觉、足跟辨别觉恢复情况,观察是否有破溃现象,分析供区愈合效果[2]。

1.4 数据处理

本次数据采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学的分析,计数资料的对比应用卡方检验,而计量资料的对比应用t检验,P＜0.05时,差异具有统计学意义。

2 结 果

全组患者神经血管蒂长为4～8 cm；切取皮瓣面积为4.4 cm× 4.4 cm～6.4 cm×6.4 cm。全组均术后皮瓣顺利成活,皮瓣感觉、踝关节与足跟感觉、足跟辨别觉恢复良好,其中足跟辨别觉5mm,质地厚度正常。全组均未见局部破溃现象,供区愈合效果满意、皮瓣外观颜色均正常。

3 讨 论

本研究为寻求有效、安全的足踝部创伤疗法,尝试以腓肠神经营养皮瓣修复外伤相关足踝部创伤,均根据创面深度、大小设计皮瓣,麻醉后以腓肠神经营养皮瓣修复手术治疗足踝部创面,观察全组修复效果、愈合和恢复效果,均术后皮瓣顺利成活,皮瓣感觉、踝关节与足跟感觉、足跟辨别觉恢复良好,其中足跟辨别觉5 mm,质地厚度正常。全组均未见局部破溃现象,供区愈合效果满意、皮瓣外观颜色均正常,效果满意。

腓肠神经多在小腿后部中段分布,与外踝上部距离12～13 cm,包括腓肠神经交通支、腓肠内侧皮神经,于外踝上12.6 cm处穿深筋膜。神经主干沿腘窝中点和跟腱[3]。外踝中点连线下行,其终支分布于足背外侧。此神经有多源性血供特点,腓肠神经营养血管分布于腓肠神经的周围,分支众多[4]。

临床上扩大皮瓣面积时,首先以多普勒超声辅助查看穿支血管部位,将其作为皮瓣旋转点,切取皮瓣筋膜蒂宽度≥3 cm的皮瓣,增加蒂部血管数量、保障皮瓣动脉血供,促进静脉回流,以适宜的旋转点、旋转方向将皮肤切开,任何操作都应注意保护蒂部组织、避免牵拉皮瓣[5]。

处理小隐静脉时,由于不能直视腓肠神经营养血管而切取皮瓣,应避免因小隐静脉结扎等操作导致筋膜蒂部分离等操作相关的皮瓣血供受损等问题。本组均为分离结扎蒂部小隐静脉,从而保护了蒂部血管网不受浅静脉结扎操作影响。

皮瓣修复操作应着重保障皮瓣成活率,指导患者在手术开始前2周开始戒烟酒,规范手术后,将患肢抬高以维持良好的回流效果；术后注意强化保暖,防控术后小血管痉挛的发生。手术操作过程要彻底止血,以适宜的张力缝合皮瓣,严谨高张力下缝合操作,与蒂部、皮瓣下放置引流,防控感染、皮瓣坏死等问题。术后尽可能避免皮瓣供区、受区压迫,从而防控植皮坏死、皮瓣坏死[6]。

此外,考虑到患者对术处美观的要求,可在逆行皮瓣转移多行成术后切除并美化缝合多余蒂部皮肤组织,注意维持深筋膜完整性,改善皮瓣外观效果,提高一次手术成功率和患者满意度。

[1] 陈文雄,谢广中,胡争波,等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2013,36(3):298-300.

[2] 陈桂全,陈伟明,黄彬,等.负压引流技术配合皮瓣移植修复小儿足踝部皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2013,36(3):292-293.

[3] 陈雪松,徐永清,陈建明,等.主穿支皮神经营养血管皮瓣一期修复小腿及足踝部高能损伤创面[J].中华整形外科杂志,2013,29(2): 81-87.

[4] 王一兵,王晶,万能,等.应用VSD联合腓肠神经营养血管皮瓣治疗儿童足踝部软组织撕脱伤[J].中华显微外科杂志,2012,35(5): 407-408.

[5] 熊龙,武志宏,曹荣华,等.腓肠神经逆行复合组织蒂皮瓣修复小腿和足部创面[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):343-344.

[6] 孙建华,韩森东,刘翠法,等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(5):398.

R658.3

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1671-8194（2014）25-0207-02