跟骨骨折21例治疗体会

李才应 平 国 马 波

（云南省昭通市第一人民医院,云南 昭通 657000）

跟骨骨折21例治疗体会

李才应 平 国 马 波

（云南省昭通市第一人民医院,云南 昭通 657000）

目的探讨重建钛板治疗跟骨骨折的手术方法和治疗效果。方法21例跟骨骨折，其中双侧跟骨骨折2例，2例合并脊柱骨折。采用Sanders分型：其中Ⅱ型为6足，Ⅲ型为15足，Ⅳ型为2足，采用切开复位重建钛板内固定的治疗方法。结果随访全部病例6～24个月，根据Maryland足部评分标准，其中优16例，良3例，可为2例，总体优良率为90.5%。结论开放复位跟骨重建钛板固定是治疗跟骨关节内骨折是行之有效的内固定方法，有良好的治疗效果

跟骨骨折；重建钛板；内固定

随着现代社会高速发展,高空坠落、交通事故造成的骨折现象日益增多,而跟骨骨折就是一种临床上比较常见的骨折,由于骨折情况比较复杂、并发症多、治疗方法各不相同,如果治疗不当,将影响患者的日常生活及工作。我科自2008年5月至2012年10月,采用切开复位重建钛板内固定治疗 21例跟骨骨折患者,取得了满意的疗效,现将治疗方法及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者21例,其中男:16例,女:5例,年龄23～62岁,平均年龄37岁,左足:8例,右足:11例,双足:2例。 致伤原因:高处坠落伤18例,,交通伤3例,合并脊柱骨折2例,合并其他部位骨折1例, 骨折类型采用Sanders分型[1]:本组中,Ⅱ型为6足,Ⅲ型为15足,Ⅳ型为2足,术前均行跟骨轴位及侧位X线片,以及跟骨CT扫描+三维CT重建。

1.2 治疗

1.2.1 手术前准备:患者入院后,依肿胀情况给与卧床休息,抬高患足,20%甘露醇静脉滴注、口服氢氯塞嗪片等利尿脱水消肿治疗,密切观察患足肿胀变化情况以及肢端循环。如果出现张力性水疱,一般不易发生筋膜间室综合征,水疱可无菌刺破,局部换药,预防感染。手术时机一般选择伤后7～14 d,待肿胀基本消退,皮肤皱纹试验阳性,即可进行手术。

1.2.2 手术方法:麻醉:腰硬联合麻醉下进行手术,合并腰椎骨折者行气管插管全麻下同时手术。体位:单侧骨折侧卧,如为双侧骨折,则取俯卧。切口:外侧“L”型切口。纵行切口位于跟腱前缘与腓骨后缘之间中后1/3处,水平切口位于足背与足底皮肤移行处,切开皮肤直达跟骨,紧贴跟骨外侧壁从骨膜下锐性剥离翻起皮瓣,将跟骨外侧完全暴露,显露距下关节和跟骰关节,不用电刀及皮下分离以保护皮肤血运,腓骨肌腱和腓肠神经保护于皮瓣内。 用三根克氏针从皮瓣下分别钻入距骨和骰骨后向上弯曲,采用无牵拉技术扩大显露。复位:掀开跟骨外侧壁,分辨清楚骨折线和距下关节面移位塌陷情况,显露塌陷的距下关节,跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引,矫正内翻畸形,同时直视下撬拨把塌陷的关节面抬高复位使关节面平整,恢复Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、宽度和长度。自跟骨后下缘经皮钻入一枚克氏针,经复位后的跟骨关节面钻入距骨临时固定,必要时加用多根克氏针固定其他骨折块,并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。X线透视确认复位满意后,根据骨缺损情况行自体髂骨或同种异体骨植入。固定:根据骨折类型选用跟骨重建钛板和螺钉固定,主要固定跟骨结节、跟骨前部及载距突。最后再次C臂X线机透视确认骨折线及关节面复位情况。伤口分两层缝合,皮肤及皮下行褥式缝合,自切口两侧依次向伤口转角处汇合,减轻皮瓣尖端张力,常规放置引流。

1.2.3 术后处理:手术后将患肢抬高,常规使用抗生素5～7 d,根据肿胀情况给予活血利尿消肿药物。24～48 h拔除引流条,48 h拔除引流管。石膏托固定4～6周,术后2～3周拆线,术后3个月可以开始扶拐部分负重,逐渐加大活动量,半年左右可以完全负重行走。

2 结 果

随访全部病例6～24个月,平均14.4个月,骨折均愈合,未发生骨不连,钛板及螺钉无折断,足外观基本正常,行走灵活,无明显疼痛。根据Maryland足部评分标准[2],其中优16例,良3例,可为2例,总体优良率为90.5%。

3 讨 论

3.1 跟骨是最易受损的跗骨,多为高处坠落高能量损伤,大部分跟骨骨折是关节内骨折,如治疗不当,可以引起严重的足部功能障碍,影响患者的日常生活及工作能力。因手术易发生皮瓣坏死、感染、内固定物外露等严重并发症,以往大部分跟骨骨折都选择保守治疗,但随着对跟骨骨折认识的深入、手术技术的发展及各种类型跟骨钢板的推广使用,目前倾向于手术治疗[3]。

3.2 手术时机选择:术前根据足部软组织情况,大多数认为在伤后7～14 d为佳,本组21例均于术前常规应用20%甘露醇等利尿脱水消肿药物,待患足肿胀基本消退,皮肤皱纹试验阳性后行手术,以减少术后软组织并发症的发生[3]。手术过早,足部肿胀,切口皮肤张力大,术后皮瓣易坏死感染,但如果超过3周,骨折部分纤维愈合,则手术中骨折解剖标志不明显,复位困难。

3.3 手术技巧:①“L”型切口后下角尽量弧形,避免直角。②掀起皮瓣时应将骨膜在内的全层软组织一起掀起,这样能减少创口边缘皮肤坏死的机会。③为更好地暴露并保护皮肤血运,用三根克氏针从皮瓣下分别钻入距骨和骰骨后向上弯曲,避免用拉钩牵张掀起的皮瓣组织。④术中应注意重建距下关节及跟骨的长度、高度和宽度的恢复,纠正Bohler角与Gissane角。⑤骨折关节面复位后,残留骨缺损腔隙用同种异体骨或自体髂骨植骨填充,最好用自体骨移植,自体骨移植是骨移植的金标准,具有成骨诱导能力,不发生免疫反应[4]。

3.4 术后抬高患肢,行足趾主动活动,常规使用抗生素、甘露醇等药物,肿胀消退后逐渐加强足踝关节功能锻炼,3个月后逐渐负重。拆线的时间也可根据伤口愈合情况适当延迟。

4 结 论

通过对21例跟骨骨折的病例分析,我们认为开放复位跟骨重建钛板固定是治疗跟骨关节内骨折是行之有效的内固定方法,有良好的治疗效果,值得在临床上进一步推广使用。

[1] 唐三元.关节内跟骨骨折的并发症[J].中国矫形外科杂志,2003, 11(9): 629.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop RelatRes,1993,(290):87-95.

[3] 梁军,胡滨成.跟骨的形态结构特点及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2000,2(18):118.

[4] 刘彬,林月秋,汤逊.异种骨移植及骨诱导研究现状及进展[J].中国矫形外科杂志,2005,13(12):929-931.

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1671-8194（2014）25-0200-02