中老年稳定性腰椎退变性疾病的治疗策略——腰椎非融合内固定术

曲 扬 赵建武 董荣鹏 王 倩 康明阳 吴立杰 张志华 孙腾飞 吴 晗

(吉林大学第二医院骨科医院脊柱外科，吉林 长春 130041)

腰椎后路椎体间植骨融合(PLIF)一直是腰椎退变性疾病手术治疗的首选，但术后患者的中、长期症状改善率并不理想。有文献报道，脊柱融合手术短期疗效确切，术后远期出现相邻未融合节段退变加速的并发症〔1～3〕。尤其是中老年人，由于自身的腰椎退变较快，并存在骨质疏松等其他骨性疾病，腰椎融合术后并发症发生率更大，而且更严重。为了减少上述并发症的发生，有学者提出了腰椎非融合手术的概念，即以非融合的动态固定系统维持手术节段的稳定性，减轻腰椎节段间的应力遮挡作用，从而达到延缓手术相邻节段退变的目的；并且非融合内固定术后腰椎更符合生物力学，不易出现内固定的松动、拔出。更有部分学者希望，手术及手术相邻节段的椎间盘在非融合固定保护下可以出现自身修复性的改变〔4〕。

1 资料方法

1.1一般资料 自2010年12月至今，我院共行腰椎非融合(台湾国扬公司K-rod钉棒非融合内固定系统)手术34例，其中单一节段非融合手术22例、多节段非融合手术6例、多节段非融合与融合联合手术6例，所有手术节段均行椎板开窗减压间盘摘除，共处理椎间隙48处，椎间植骨融合7处，非融合41处(腰2～3节段1例、腰3～4节段4例、腰4～5节段20例、腰5-骶1节段16例)。男19例，女15例，年龄19～65岁，平均56.7岁。所有患者术后进行随访，随访1～60个月，平均11.6个月，1年以上随访15例。

1.2测量评估指标 (1)全部34例患者术前、术后及15例1年期随访患者进行腰椎日本骨科协会(JOA)评分，计算症状改善率。改善率=(术后评分-术前评分)×100/(总分-术前评分)。(2)全部患者术前常规检查腰椎MRI及腰椎X线片；术后复查腰椎X线片；术后1年随访者(15例)复查腰椎MRI及腰椎X线片〔1,5〕。(3)随访时测量患者腰椎前屈、背伸及侧屈的活动度，与文献中记载的腰椎正常活动度相对比。

1.3手术操作 所有患者均采用静脉、吸入复合式麻醉，俯卧位，取腰椎后路正中纵行切口，逐层显露，至手术区域椎板，椎弓根螺钉系统内固定，钛缆棒连接同侧螺钉，取单侧或双侧椎板开窗减压间盘摘除。部分手术节段因存在明显腰椎不稳等原因，采用开窗减压间盘摘除椎间植骨融合。

1.4术后事项 术后常规切口换药，患者卧床1 w后佩戴腰部支具下床活动。其间复查腰椎X线片及进行腰椎JOA评分。2个月内避免负重及剧烈活动，术后3个月开始行腰背肌功能练习，并恢复正常工作。术后随访复查腰椎MRI及腰椎X线片，行JOA评分，并测量患者腰椎活动度。

2 结 果

2.1术后疗效 34例患者术后症状均得到明显恢复，术前JOA评分12.90，术后为24.0，术后症状改善率为79.10%。随访超过1年的15例患者JOA评分术前14.54，术后24.70，改善率70.18%，随访25.28%，改善率74.20%。全部随访者均无复发及新的症状出现。

2.2手术及相邻节段椎间高度、角度 术后及随访时手术节段的椎间隙未见明显退变，腰椎节段稳定性良好。见表1，表2。

表1 腰椎侧位片中手术节段的椎间高度(cm)、角度(°)±s)

表2 腰椎侧位片中手术相邻节段的椎间高度(cm)、角度(°)±s)

2.3腰椎MRI下终板炎改变 本组34例患者术前MRI影像中可见间盘突出节段终板炎modic改变者共有7例，其中modicⅠ型4例，modicⅡ型3例；根据Dominik的modic改变分度〔7〕显示:轻度5例，中度2例。其中随访超过1年的15例患者中可见腰椎手术节段终板炎modic改变3例， 均为modicⅠ型轻度改变。随访期复查腰椎MRI显示，手术节段modic改变均未见加重发生，其中一位患者影像中可见终板炎改变消失。

2.4腰椎非融合节段稳定性 随访超过1年的患者，复查腰椎动力位片显示：手术节段未见节段性腰椎不稳出现，椎间活动度(5.90±1.94)°，椎体侧方移位(0.10±0.05)cm。

3 讨 论

以往腰椎间盘突出症手术治疗采用以下两种术式，①单纯腰椎板减压腰椎间盘摘除，②腰椎间盘摘除植骨融合内固定。

单纯腰椎间盘摘除手术优点在于不需要植入内固定物，减轻了患者经济负担，并能减小手术创伤。但是由于该手术破坏了椎间的正常生理结构，而未进行稳定性的重建，术后相应的出现腰椎失稳，甚至滑脱的概率也大大增加：Iida 等〔8〕对38例单纯间盘摘除患者随访显示，术后腰椎不稳发生率高达77.1%；Johsson等〔9〕也曾报道，单纯间盘摘除手术切除椎板愈大，术后发生腰椎不稳及腰椎滑脱的概率越高。本术式因为术后并发症较多，故术前评估中对于手术指征要求也更加严格，年龄是本术式的选择指征之一，老年人不适合使用该术式治疗腰椎疾病。

腰椎融合手术，通过手术节段的植骨融合，重建了椎间的稳定性，可以防止术后腰椎失稳的发生。植骨融合虽然达到了稳定性重建的目的，但却给手术的相邻节段带来了额外的负担。术后腰椎各节段活动度重新分配，导致手术的邻近节段代偿性活动度增加，而出现手术相邻节段退变加重〔10〕。文献报道，脊柱融合术后其相邻节段发生退变的现象〔11，12〕。中老年人因椎间盘及髓核中胶原含量明显较低，故术后相邻节段的退变也会更加明显，且术后后方韧带复合体破坏严重，导致关节突及椎管骨性增生可能性加大，术后短期内发生椎管再狭窄等并发症。

通过以上对本组患者影像学资料的对比显示，手术节段椎间高度及椎间角度照比术前略有增加，考虑为俯卧位手术时腰椎轻度过伸所致，而术后随访期结果显示，非融合内固定术后手术节段椎间高度及椎间角度并未随时间而出现明显变化，可见腰椎非融合内固定能够很好地起到稳定重建的作用，而且对于远期稳定性的维持也很乐观。同时手术相邻节段也未见明显退变发生。同时，对于中老年患者来说，非融合术后保留了腰椎后方韧带复合体，后柱的动态固定更加符合生物力学原理，故内固定处断钉、拔出的并发症几乎不会发生。本文的K-rod系统，术后手术节段的稳定性良好，同时相邻节段退变较轻的结论，也与国内外的文献报道相符合〔13，14〕。

学者Toyone等〔15〕认为，腰椎MRI影像下modic改变与腰椎节段性不稳正相关，Vital 等〔16〕更是提出腰椎融合术后半年，76.5%的modicⅠ型改变将会向加重的方向发展。术后随访复查腰椎MRI，所有的modic改变均未出现加重，并且其中一位患者MRI影像下见终板炎改变消失，可见腰椎非融合内固定术后手术节段稳定性得以改善，所以出现该节段终板炎改变好转。

4 参考文献

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15Toyone T，Takahashi K，Kitahara H，etal. Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease:an MRI study of 74 patients with low back pain 〔J〕. J Bone Joint Surg Br, 1994;76(5): 757-64.

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