新发48小时的房颤与N末端-B型脑钠肽前体的相关性

刘福颂

(青岛市第三人民医院心内科，山东 青岛 266041)

心房纤颤(AF)是一种临床常见的心律失常，可引起血流动力学的改变，恶化心功能，并可导致血栓栓塞，增加病死率和致残率〔1〕，因此AF的转复对临床非常重要。但临床上阵发性AF的复律要求在48 h内完成，临床医生如何判断AF的发作时间对AF的转复非常重要，而N末端-B型脑钠肽前体(NT-proBNP)能精确地反映AF患者的急性血流动力学的改变，对新发不伴有心力衰竭的AF发生时间能准确表达，这对临床AF的转复具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选36例患者均为2010年6月至2012年10月新发48 h的急诊及住院AF患者，其中男17例，女19例，年龄39～78〔平均(61.8±11.8)〕岁。冠心病(CHD)10例，高血压(HTN)14例，心肌病(CM)3例，糖尿病(DM)9例，血脂异常19例，心室率(118±63)次/min，平均NT-proBNP(753±112)pg/ml，NT-proBNP达峰水平(1 278±120)pg/ml,NT-proBNP开始上升与房颤发作时间(8.6±2.8)h,NT-proBNP达峰与房颤发病的时间(24.4±2.7)h,左室射血分数(LVEF)(58±2.1)%,左房内径(LAD)(41.1±0.8)mm,左心房容积(62.2±1.4)ml。入选标准：①新发生48 h的AF，并且发作AF的时间确切，药物转复失败；②临床不伴有心力衰竭或无心力衰竭的影像学证据；③血清肌酐水平<106 μmol/L。剔除标准：①心力衰竭患者；②超声心动图左室射血分数<40%；③血清肌酐水平>106 μmol/L；④中度-重度心脏瓣膜疾病、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症；⑤患者AF 48 h内转复为窦性心律。所有患者均使用胺碘酮(可达龙)静脉注射进行药物复律，所有患者均接受肝素抗凝治疗。

1.2方法 对每个病人进行完整的病史询问、体格检查，检测12导联心电图、超声心动图。

1.2.1生化全套、甲状腺常规、超声心动图测量 超声心动图检查采用GE500 超声机器，探头频率为2.5 MHz，行超声心动图检查，取标准胸骨旁左心室长轴观测左室舒张末内径(LVEDD)、左房内径(LAD)；在心尖四腔切面观测舒张早期流速峰值(E峰)，舒张晚期流速峰值(A 峰)和 E/A 比值，E 峰下降时间(EDT)及左室等容舒张时间(IVRT)，依据Simpson 法计算左室射血分数(LVEF)。由于是AF，在操作心脏超声心动图整个过程时，须由两位经验丰富的超声医师共同完成。

1.2.2实验室测定方法 实验室采用德国Roche公司Cobase411电化学发光仪(试剂盒为该公司提供的专用试剂盒)进行定量测定,检测范围(5-35000)。分别采集AF后6、12、18、24、30、36、48 h静脉血3～4 ml,注入EDTAK3抗凝试管，3 000 r/min离心15 min,分离血浆,测定血浆NT-proBNP水平。

2 结 果

NT-proBNP开始上升的平均时间是AF发病后(8.6±2.8)h，AF发病后的NT-proBNP开始上升的时间与年龄之间存在正相关(r=0.42，P=0.004)。

2.1NT-proBNP与射血分数、年龄等因素相关性 36例患者血浆NT -proBNP水平均远高于实验室上限正常值，多元分析结果表明，NT-proBNP开始上升与AF发病时间、年龄、性别、LVEF、LAD显著相关〔F分别为126.82、37.36、7.939、14.07、5.77)，均P<0.05〕；与左心房容积、心室率无关(F分别为2.13，3.50，P>0.50)，以NT-proBNP达峰值水平作为因变量，NT-proBNP达峰水平与年龄、LAD、左心房容积呈显著的正相关(F分别为32.79、、25.29、5.68，均P<0.05)，与LVEF呈负相关；与性别、心室率无关(F=2.15、0.22,P>0.05)。

2.2AF发作时间与NT-proBNP的关系 在AF发作后的最初24 h内，NT-proBNP迅速上升，至24 h达高峰，但在AF发病24 h后，NT-proBNP水平逐渐下降。NT-proBNP平均水平〔(753±112)pg/ml〕和AF发病48 h的NT-proBNP平均水平〔(511±131)pg/ml〕与NT-proBNP的峰值水平〔(1 278±120)pg/ml〕比较，有显著的差异性(P<0.001)。

2.3不同时间段的NT-proBNP水平分析 不同时间段NT-proBNP水平有显著变化，AF后6、12、18、24、30、36、42、48 h，NT-proBNP水平分别为538、718、957、1 278、 908、708、685、511 pg/ml,P<0.001。此外，心室率和血浆NT-proBNP的水平之间无显著相关性。NT-proBNP的变化不能归因于心室速率。

3 讨 论

AF是临床中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1/3。近几十年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，AF的发病率呈增长趋势。AF在总体人群中的患病率约为0.4%～1.0%〔2〕。根据ATRIA研究，2000年美国有230万例AF患者，预计到2050年将达560万例。近期Mayo Clinic分析预测，如AF发病率持续上升，到2050年美国AF患者将突破1 590万例〔3〕。我国AF总患病率为0.77%，AF 50～59岁人群仅为0.5%，≥80岁人群高达7.5%。我国男性平均发病率高于女性，且AF的发病率随年龄增长而增高〔4〕。AF的主要并发症是血栓栓塞，直接增加病死率和致残率，故新发AF转复为窦性心律，并维持窦性心律，降低血栓栓塞并发症非常重要。但AF转复有时间限制，而医生确定AF发作时间主要来源于患者及家属的叙述，往往时间不准确，如何更准确地确定AF发作时间，目前临床上尚无准确的理化指标。proBNP是由108个氨基酸组成，在活化酶的作用下裂解为无活性的直链多肽NT-proBNP和有活性环状多肽BNP，正常人NT-proBNP和BNP总是等摩尔分泌，两者血浆浓度基本一致〔5〕。NT-proBNP可由心房和心室产生，包括心肌细胞和心肌纤维分泌。传统观点认为：NT-proBNP的合成和释放的主要刺激来自于室壁的压力，即来自于心室，但Inoue等的研究更首次证实心房是慢性孤立性AF患者BNP产生的主要场所，而且AF是BNP在心房产生的条件。基于上述研究，NT-proBNP主要来源可能是心房。根据最新的研究发现：AF发生时，心房产生NT-proBNP明显增加，更有研究认为：AF时，心房产生NT-proBNP多于心室峥。由于NT-proBNP的半衰期为60～120 min，体外性质稳定,可以作为反映新发AF发作时间的理化指标。现在各种研究〔6,7〕已经证明：AF可导致NT-proBNP增加，其平均浓度在800～1 100 pg/ml，与本研究基本相吻合。

综上，新发AF后的NT- proBNP水平可以作为一种辅助手段来评估AF的发作时间，但由于本研究病例较少，仍需大样本病例进一步研究探讨。

4 参考文献

1范耀东，于乃浩，荀丽颖，等.阵发房颤患者复律前后血脑钠肽水平及临床意义〔J〕.天津医科大学学报，2010；16(4):608-12.

2Go AS,Hylek EM,Phillips KA,etal．Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the Anticoagulation and risk factors in Atrial Fibrillation(ATRIA)Study〔J〕．JAMA,2001;285(18): 2370-5．

3Miyasaka Y,Barnes ME,Gersh BJ,etal．Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County，Minnesota，1980 to 2000，and implications on the projections for future prevalence〔J〕．Circulation,2006;114(2):119-25．

4Chien KL,Su TC,Hsu HC,etal. Atrial fibrillation prevalence, incidence and risk of stroke and all-cause death among Chinese〔J〕.Int J Cardiol,2010;139(2):173-80.

5韦 哲，钟国强.氨基末端B型利钠肽前体与心房颤动的研究进展〔J〕.心血管病学进展，2010；31(1)：120-2.

6Mollmann H,Weber M,Elsaser A,etal．NT-proBNP predicts rhythm stability after cardioversion of lone atrial fibrillation〔J〕．Circ J，2008;72(6):921-5．

7Dtnicek V,Theodorovieh N,Bar-Chalm S,etal．Sinus rhythm restoration after atrial fibrillation：the clinical value of N-terminal pro-BNP measurements〔J〕．Pacing Clin Ehetrephysiol，2008;31(8):955-60．