窗技术及CT值测量评估冠状动脉支架狭窄的价值

郑丽丽 王 巍 赵庆雪 曲亚罡 史海莲

(吉林大学第一医院二部放射科，吉林 长春 130031)

经皮冠状动脉支架置入术(PCI)是治疗冠心病、实现血管重建的主要方法之一，术后随访很重要，尤其对术后无临床症状或临床症状不典型的患者，迫切需要一种无创、廉价并可满意显示支架的检查方法，协助临床治疗，避免或减少急性冠脉事件的发生。近年来，随着支架材料的改进、心脏编辑软件的出现以及螺旋CT扫描速度的提高〔1〕，冠状动脉CT造影(CTA)逐渐代替了传统的冠状动脉造影(CAG)来评价支架的通畅性，但多是通过肉眼观察，尚无具体量化指标来评价支架的通畅性。本文旨在利用CT特有的窗技术，研究支架近端、腔内及远端CT值测量在支架通畅组及狭窄组之间有无统计学差异，为支架再狭窄(ISR)判断提供新思路。

1 材料与方法

1.1病例资料 收集1 w内行CAG及CTA的PCI术后的患者21例，其中男16例，女5例，平均年龄(58±11)岁；共29枚支架，直径2.5～4.0 mm，平均(2.97±0.30)mm。所有患者检查前均控制心率及行呼吸训练，平均心率(63±8.0)次/min。

1.2仪器设备 采用东芝Aquilion 64层螺旋CT机，准直器宽度为64×0.5 mm，螺距因子为0.175或0.225。扫描范围为主动脉(AO)根部至左侧膈下5 cm。

采用非离子型对比剂行高压注射，流速为4.0～5.0 ml/s，剂量60～75 ml，追加40 ml生理盐水。

1.3图像处理及分析 CTA及CAG各由两名富有经验的医生分别对图像进行盲法分析，意见不一致时共同协商。应用回顾性心电编辑软件选择最佳时相重组图像，采用0.5 mm层厚，0.3 mm层间距。分设两个窗宽、窗位：1 500/300 HU、2 500/900 HU，前者主要用于判断图像质量；后者主要用于支架内腔显示，判断支架内有无充盈缺损。

支架通畅情况的判断方法：(1)肉眼观察：直接观察支架的形态、位置及腔内对比剂充盈情况，远侧血管通畅情况。血管狭窄程度采用目测法，具体计算方法为狭窄程度=(狭窄近端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄近端正常血管直径，狭窄程度≥50%诊断为再狭窄；(2)测量支架前5 mm、腔内和支架后5 mm处腔内的CT值，同时测定AO根部的CT值作为参照，兴趣区的大小分别为3 mm2、1 mm2、3 mm2和5 mm2，测量时兴趣区尽量放于支架中心，避免与金属支架框或钙化接触。有充盈缺损者，应多次测量取平均值。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，进行t及χ2检验。

2 结 果

所有支架在CTA上均清晰可辨，位于左主干2枚，前降支11枚，右冠状动脉8枚，回旋支3枚，钝缘支2枚，对角支1枚，左主干-前降支1枚，中间支1枚。 CAG显示支架通畅21枚，再狭窄8枚。

肉眼观察CTA显示腔内通畅20枚，腔内再狭窄9枚，1枚假阳性，与CAG比较，CTA诊断腔内狭窄符合率为96.9%，敏感性为100%，特异性为95.2%，阳性预测值为88.9%，阴性预测值为100%。

通畅组支架腔内CT值为(545.4±123.1)HU，近端5 mm处管腔的CT值为(356.8±78.6)HU，远端5 mm处管腔的CT值为(357.0±99.2)HU，主动脉根部CT值为(404.7±66.9)HU。狭窄组支架腔内CT值为(387.2±130.6)HU，近端5 mm处管腔的CT值为(325.6±74.2)HU，远端5 mm处管腔的CT值为(262.0±109.8)HU，主动脉根部CT值为(387.0±59.4)HU。两组支架腔内及远端CT值有统计学差异(均P<0.05)；支架近端及主动脉根部CT值无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

ISR是冠状动脉支架置入后常见的并发症，多发生于术后的6个月内〔2，3〕，包括支架腔内>50%的狭窄和支架边缘5 mm范围内50%以上的管腔狭窄，后者又称为支架边缘型狭窄〔4〕，主要由支架内膜增生攀岩、边缘性药物不足及血管损伤引起。本研究中支架腔内狭窄的CTA诊断有较高的阴性预测值，说明PCI术后CTA在排除ISR、诊断支架通畅性方面有更大的临床价值，这与近年来国内外的研究结果一致〔3～5〕。

常规窗宽、窗位(1 500/300 HU)下肉眼观察支架腔内的充盈缺损可满足大部分ISR的诊断要求，本研究中利用CT特有的窗技术，应用大窗宽、大窗位(2500/900HU)下肉眼观察，更能充分显示腔内充盈缺损情况，减少金属伪影及观察者个体差异对诊断的影响。以往还有部分学者由于受支架材料及CTA图像分辨率的影响，通过观察支架远端血管的充盈情况来间接判断支架的通畅性〔6〕。但是本研究发现，这种判断方法有其局限性。本研究发现两例支架内近端有明确的长条形充盈缺损，但远端造影剂充盈良好，后经CAG证实为腔内近端完全闭塞，远端由对侧及周围的血管侧支循环代偿供血，这时就需要其他的方法来补充间接判断的不足，CT值测量提供了新思路。但是测量时要尽量减少部分容积效应的影响，兴趣区应位于支架腔内的中心部位，远离支架边缘与钙化，提高诊断准确率。

本研究两组主动脉根部及支架前5 mm处管腔的CT值无统计学差异与国外学者的研究一致〔7〕，排除了循环时间及造影剂充盈的个体差异，为支架后5 mm处管腔CT值的比较创造了同一性条件。ISR有效管腔减小，在相同的时间内造影剂充盈量减少，支架远端血管的充盈不佳，这也是以往学者间断诊断支架狭窄的理论之一〔6〕。如果用CT值量化，支架远端血管内的CT值必然降低。

总之，64层螺旋CT在判断支架通畅情况方面，有较高的特异性及阴性预测值，大窗宽、窗位的应用更利于发现支架内造影剂的充盈情况。CT值测量为通畅性的定量判断提供了新思路，可以补充肉眼观察ISR上的不足。

4 参考文献

1Maintz D，Burg MC，Seifarth H，etal.Update on multidetector coronary CT angiography of coronary stents：in vitro evaluation of 29 different stent types with dual-source CT〔J〕.Eur Radiol，2009；19(1)：42-9.

2印 平，盖鲁粤，杜洛山.冠状动脉支架术后病人发生再狭窄的危险因素分析〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2002；4(1)：15-7.

3Haraldsdottir S，Gudnason T，Sigurdsson AF，etal.Diagnostic accuracy of 64-slice multidetector CT for detection of in-stent restenosis in an unselected，consecutive patient population〔J〕.Eur J Radiol，2010；76(2)：188-94.

4刘 新，李 颖，杨立等.64层螺旋CT评价冠状动脉支架内再狭窄的价值〔J〕.中华放射学杂志，2006；40(8)：808-11.

5Sun Z，Davidson R，Lin CH.Multi-detector row CT angiography in the assessment of coronary in-stent restenosis：a systematic review〔J〕.Eur J Radiol，2009；69(3)：489-95.

6Oncel D，Oncel G，Karaca M.Coronary stent patency and in-stent restenosis：determination with 64-section multidetector CT coronary angiography--initial experience〔J〕.Radiology，2007；242(2)：403-9.

7Regar E，Serruys PW，Bode C，etal.Angiographic findings of the multicenter randomized study with the sirolimus-eluting Bx velocity balloon-expandable stent (RAVEL)：sirolimus-eluting stents inhibit restenosis irrespective of the vessel size〔J〕.Circulation，2002；106(15)：1949-56.