临床药师参与1例肿瘤患者低血钾药物治疗实践

尹 月 ，邱新野 ，赵 颖 ，刘泽源

（1．中国人民解放军军事医学科学院附属医院药学部，北京 100071；2．首都医科大学附属北京佑安医院药学中心，北京 100069）

肿瘤患者合并有电解质紊乱临床较常见，为了解肿瘤患者的电解质状况及其对患者治疗、预后的影响，笔者对1例晚期肝癌合并电解质紊乱患者的诊治进行了分析。不断树立综合治疗的意识，注重控制晚期肿瘤患者症状，提高生活质量，更多关注晚期肿瘤患者存在的各种合并症，对于提高晚期肿瘤患者的生活质量，延长生存时间不无裨益。

1 病例介绍

患者，女，74岁，因“乏力、纳差、腹痛1年余”于2012年5月31日入院。患者1年前无明显诱因出现乏力、纳差、腹痛，厌油腻食物，腹痛呈持续性和游走性，嗳气后腹痛可缓解，右上腹可触及包块，伴胸闷、憋气，夜间加重，无恶心呕吐，无腹泻，无呕血、黑便，无发热、寒战；无咳血，无牙龈出血，无胸痛，无腹胀，无早饱，无反酸、烧心，无肛门排气停止，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无多饮、多食、多尿。入院前2周上述症状加重，伴咽部痒、咳嗽、咳白痰、胸闷憋气较前加重。到我院检查，查糖类抗原(CA)系列血清甲胎蛋白(AFP)＞1 000 IU ／mL，CA125 85．96 U ／mL，肝肾功天门冬氨酸转氨酶(AST)56．0 U ／L，谷酰转肽酶(r－GT)113 U ／L，查腹部CT，考虑患者为原发性肝癌，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，尿频，夜尿5～6次，大便每日1次，黄色成形便，夜间睡眠可，体重减轻2 kg。入院诊断：原发性肝癌；慢性支气管炎；肥厚性梗阻性心肌病；高血压。

入院治疗过程：入院后完善血常规、肝肾功能、心电图、肿瘤标志物等相关检查，并给予保肝、抑酸等对症支持治疗。于2012年6月5日行经导管肝动脉化学治疗栓塞术（TACE)，具体给药方案为丝裂霉素 20 mg＋顺铂40 mg＋5－氟尿嘧啶 500 mg。栓塞术后血生化示低钾（2．82 mmol／L）、低钠（133．7 mmol／L）现象。已给予补钾，心电图示窦性心律。术后给予二级护理，半流食；2012年6月6日临时给予0．9%氯化钠注射液500 mL＋10%葡萄糖注射液10 mL＋10%氯化钾注射液40 mL；2012年6月8日起给予氯化钾缓释片（口服，1 g，每日3次），并给予患者氯化钾口服液 100 mL（口服，10～20 mL，每日 3次）；2012年 6月 9日临时给予5%葡萄糖注射液500 mL＋10%氯化钾注射液15 mL，同时持续床旁心电图监护，治疗1周。该患者既往有高血压史6年，服用排钾利尿药吲达帕胺片联合钙离子通道拮抗剂硝苯地平片控制血压；考虑患者目前出现低钾，药师建议医师将吲达帕胺片换用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合硝苯地平治疗是很好的选择，以加快纠正低钾，医师采纳，将吲达帕胺更换为卡托普利；2012年6月12日复查血钾为 2．60 mmol／L，血钠为 130．0 mmol／L，后药师查房了解到，患者未按医嘱要求服用氯化钾口服液。继续给予每日口服氯化钾缓释片3 g，静脉滴注氯化钾1 g，并同时按医嘱每日口服氯化钾口服液40 mL 治疗 3 d，复查血钾为 3．95 mmol／L，血钠为 137．2 mmol／L，均恢复正常水平。

2 分析

2．1 引起肿瘤患者低钾血症原因

低钾血症原因主要有：患者术后体质较虚弱，进食量少，甚至无法进食，导致摄入钾严重不足；消化吸收功能明显低下，造成各种营养成分吸收不良，导致低钾；患者未按医嘱服用氯化钾口服液；医嘱中将氯化钾溶于葡萄糖中，增加胰岛素释放而使钾离子向细胞内转移，加重了低钾血症；由于钾离子降低，使细胞外钠离子内移，加重钠离子的缺乏，此外，大部分患者存在明显胸腔和腹腔积液、全身性水肿等，在放胸腔、腹腔积液等治疗过程中，使机体丢失大量的钾；过多使用排钾利尿剂。

2．2 肿瘤患者补钾的基本原则

补钾是低钾的基础治疗，晚期肿瘤患者钾缺乏往往较严重，而且不易纠正。轻者鼓励进食，口服加盐，以氯化钾为首选，宜将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中饭后口服，可减少对胃肠道的刺激，也可选用氯化钾控释片；10%枸橼酸钾对胃肠道刺激小，必要时通过鼻饲补充钾，既可减少胃肠道反应，又可避免静脉滴注速度过快发生高钾血症[1]。

严重缺钾时，应予快速补钾，补钾速度宜为20 mmoL／h，而10 mmol／h 较安全，若超过 10 mmol／h，则必须监护心电图，静脉补钾，应将氯化钾溶于0.9%氯化钠注射液中，避免因溶于葡萄糖后增加胰岛素释放而使钾离子向细胞内转移，加重低钾血症。低钾伴酸中毒，可用枸橼酸钾、葡萄糖酸钾、碳酸钾或磷酸钾等碱性钾盐补钾。补钾时，即便严重缺钾，补入的钾也可能部分被排出，故有时还需口服补钾，方能完全纠正低钾血症。对于难治性低钾血症，需注意纠正碱中毒，低钾血症在补钾后可加重原有的低钙而引起手足搐溺，此时应补给钙剂[2]，推荐成钙400～500 mg／d，尽量每日均衡补钙为佳，最好分次进行，且在临睡前服用效果更好[3]，故每3～5 d定期复查电解质，若缺失则及时补充。

2．3 临床药师参与临床药物治疗实践

药师认为，低钾血症是肿瘤最常见的电解质紊乱，且可影响临床疗效。因此，对于临床肿瘤合并低钾患者，应及时、准确采取防治措施，以免影响临床疗效，导致长期低钾[4]，甚至危及患者生命。而在此次治疗中，药师深切感受到患者的依从性大大影响了疗效。药师关注到患者在大剂量补钾1周后，血钾仍未达到正常水平。药师在查房时了解到，患者因血压高而担心氯化钾口服液中含有氯化钠成分以及味道难以入口，故未按医嘱要求服用氯化钾溶液，而影响了临床疗效。药师将氯化钾溶液成分及低钾的严重性告知了患者及家属，同时告知患者可将氯化钾溶液连同果汁服用以改善其口感。同时药师建议医师将患者的排钾利尿药吲达帕胺片改用可预防低钾的ACEI或ARB类的降压药，亦加快了低钾血症的纠正，3 d后复查血钾恢复正常水平。

3 结语

肿瘤患者病情复杂且用药时间长，较一般患者更需要实施全程的药学服务，这是对肿瘤临床药师的挑战。临床药师只有深入病房，治疗期间参与临床查房，以更详尽地了解患者的病史[5]，帮助患者排解困惑情绪，坚定继续治疗信心，增强治疗依从性。最终在医师、药师、护理人员的共同努力下，将患者的血钾水平恢复正常。药师深入临床，正确、及时地提出用药建议及对患者用药教育对临床药师切入临床工作具有非常重要的意义。

参考文献：

[1]陆再英，钟南山，谢 毅，等．内科学[M]．第7版．北京:人民卫生出版社，2008:473－474．

[2]金立莉，王 雪，刘 伟．1例低钾血症患者多途径补钾治疗效果及护理[J]．吉林医学，2008，29(24):2 473 －2 474．

[3]尹 月，邱新野，高振梅，等．医院抗骨质疏松药物用药趋势分析与合理应用评价[J]．中国药业，2012，21(7):26－29．

[4]张海琴.恶性肿瘤患者化疗期间低钾血症病因的回顾性分析[J]．中国临床药理杂志，2003，29（11）：815 －817．

[5]龙明立．临床药师进行药学干预的实践与体会[J]．中国药业，2012，21(20):64－66．