试论李东垣阴火的本质

于大猛,王永炎,张志斌

(中国中医科学院临床基础医学研究所，北京 100700)

李东垣对阴火的论述见于《内外伤辨惑论》：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”由于李东垣对阴火的概念并未详细说明，后世对阴火的认识亦见仁见智。

五脏升降思维模型[1]是笔者在方剂学尤其是在经方基础上，结合藏象理论创建的思维模型，它使五脏关系有机地联系起来。其基本理论框架有心肾相交是生命的根本，肝气的产生是心火蒸腾肾水的结果，肝气的升发构成肺气的宣发，肺气的肃降与肝气的升发构成脾的降浊与升清，肾的吸纳构成了肺的肃降，肾为人体气机升降的枢纽。

1 从五脏升降思维模型分析“阴火”理论

笔者试从五脏升降思维模型分析阴火理论。

“脾胃虚衰，元气不足”，提示中焦脾胃虚弱，气机运转不利。

“而心火独盛”是由于中焦阻滞、心火不能下达于肾而独盛，这种心火是实火。

“心火者，阴火也”则明确指出心火是阴火的组成部分之一。

“起于下焦”提示阴火的组成还包括因中焦阻滞而不能正常上升的肾阳。

“其系系于心”，从先天而言肾阳来源于心阳，从后天而言心阳来源于肾阳。

“心不主令，相火代之”是对上句心肾关系进一步说明，提出了心为君主、肾为相辅的概念。心火虽盛，但是其并不能行使正常卫气的功能，因此出于下焦的肾阳还是要奋力向上冲，以代替独盛的心火。

“相火，下焦包络之火，元气之贼也”，指出下焦妄行的肾阳是阴火的另一组成部分。《内外伤辨惑论》中对下焦阴火的论述比较混乱，如“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上”；“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上头顶，傍彻皮毛，浑身燥热”；“脐下相火之势，如巨川之水不可遏而上行，使阳明之经逆行”；同是论阴火，有“冲脉”、“阳明经”、“阴火上冲”等不同表述，但是无论哪种表述，均有由下向上冲逆的意思，即阴火来源于下焦。笔者认为，下焦阴火即为妄行的肾阳，是因中焦运转不利、肾阳升发受阻而妄行所致。

综上所述，笔者对阴火的理解是脾气亏虚，中焦气机运转不利，心火的下达与肾阳的上升均受阻，表现为心火亢盛与肾阳妄行。从临床症状分析，心火亢盛、扰动心神表现为心浮气乱；肾阳上升受阻转而向外，浮越于表而见发热，阳气失其温分肉的功能而见恶寒；肝气升发不利则肺气肃降受阻而见气喘。

2 从补中益气汤分析“阴火”之诊疗

以补中益气汤为例，其主症为“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”(《内外伤辨惑论》)。李东垣解释为“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛、为渴，而脉洪大。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”

补中益气汤的药物分为3组，第1组是补脾胃药，由黄芪、人参、白术、炙甘草组成；第2组是升发药物，促进脾胃之气的升发，由升麻、柴胡组成；第3组是滋养营血的药物，由当归组成。前2组的药物容易理解，对于第3组的药物李东垣解释为“阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰惋。惋者，心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生

则阴长。或曰：甘温何以能生血？曰：仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之”。可见用人参是取其六分补气四分补血的功效，而用当归则取其滋补阴血的功效。具体说就是滋养心血，而滋养心血的目的是泻心火[2]。

李东垣补中益气汤后列出了3个重要的加减：“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之浮火。如烦扰不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如心浮气乱，以朱砂安神丸镇固之则愈(《内外伤辨惑论》)。”这段话医家多随笔带过，岂知这正是理解李东垣阴火的关键。一是李东垣对朱砂安神丸非常重视，是补中益气汤立方本旨下惟一列举的方剂，并对方剂的组成、剂量、制法、服法、方解逐一列出。如果仅从朱砂安神丸的功能分析，很难理解李东垣在甘温除热的补中益气汤中对朱砂安神丸如此重点着墨。从五脏升降思维模型分析，脾胃虚弱、中焦气机运转不利、心火独盛而炎上，见心浮气乱故用朱砂安神丸镇心安神、清热养血；二是“烦扰不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降”。这句话从字面上看是治疗心肾不交证，而补中益气汤证中如何出现的心肾不交证？这是由中焦气机运转不利，卫气升发受阻，郁而化火，灼伤肾阴，阴虚肾水不能上呈于心，而心火亢盛亦由于中焦运转不利所致。因此，加生地黄或朱砂安神丸中有生地黄均是用于滋肾阴泻火；三是“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之浮火”。加黄柏或为清泻卫气郁滞产生的实火，或为清热肾阴亏损产生的虚火。

3 典型验案

李某，女，45岁，2012年8月12日初诊。低热月余，心烦失眠，心悸，口中生疮，乏力气短，舌淡苔白，脉沉无力，诊为心脾两虚、心火亢盛、肾阳虚火妄动。处方：党参15 g，炙黄芪20 g，白术15 g，茯神12 g，当归12 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，龙眼肉12 g，黄连6 g，栀子10 g，7剂水煎服。二诊发热程度减轻，心悸好转，夜可寐4 h，继用上方7剂。三诊低热已退，心烦，舌尖偏红，朱砂2 g(冲服)，7剂诸症皆除。

按：本案脾气亏虚，心火下移与肾阳升发均受阻，心火转而向上肾阳转而向外，故可见低热，心火亢可见口疮，脾气亏可见乏力气短，方用归脾汤加减。党参、黄芪、白术、龙眼肉补气健脾，黄连、栀子清泻心火，朱砂镇静安神，当归养心血，酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神，诸药配伍脾气得运、心火得下，肾阳归于正位故热退。

综上所述，从五脏升降思维模型分析，李东垣阴火的本质为心火与妄行肾阳之统称。这种解释既摆脱了后世对阴火从文字上的束缚，亦对李东垣治疗阴火的组方及加减进行了深入探讨，对学习及运用李东垣阴火理论是一种新的尝试。

[1] 于大猛,瞿融,梁志兵.创建基于方剂学的五脏营卫思维模型[J].中华中医药杂志,2010(12):2323-2326.

[2] 于大猛.当归补血汤功效质疑[J]. 中华医史杂志,2007,37(1):61.