癫痫的药物治疗原则

王 铭

（建平县医院 神经内科，辽宁 建平 122400）

癫痫的药物治疗原则

王 铭

（建平县医院 神经内科，辽宁 建平 122400）

癫痫；药物治疗

癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，以脑部神经元过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。根据所侵犯神经元的部位和发放扩散的范围，功能失常可表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经功能等不同障碍，或兼而有之。近些年来，脑功能基础研究的飞速进展促进了抗癫痫药物的快速诞生。目前不但对新抗癫痫药的开发已经按照生物学的靶位点进行设计和生产，而且对传统的老抗癫痫药的作用机制也有非常深入的研究，大多数老的传统抗癫痫药的作用部位已经明确。笔者就癫痫的药物治疗原则加以阐述，和同行进行探讨。

1 抗癫痫药物的分类

抗癫痫药物根据其作用机制的不同大致可分为3类：①作用于Na+通道：通过选择性稳定非活性状态的Na+通道，降低神经元迅速发动动作电位的能力。②影响GABA能神经传递：通过提高GABA的生物利用率，或增强GABA对其受体的作用，从而增强GABA介导的抑制性突触传递功能，提高突触前或突触后抑制。③作用于Ca2+通道：通过抑制Ca2+通道，尤其是T型Ca2+通道，治疗癫痫，特别是失神发作。多数抗癫痫药具有以上一种或数种作用，有些药物还具备其他作用，如有的通过改变谷氨酸的代谢或直接阻断其受体，使谷氨酸能神经递质活性降低。

2 抗癫痫药物治疗的一般原则

2.1 确定是否用药

由于人一生中偶发一至数次癫痫（包括状态关联性发作）的机会高达5 %，并不需要抗癫痫药物治疗。首次发作的患者在查清病因前通常不宜服药，待到下次发作时再决定是否用药。发作长于1年，有酒精或药物诱因者，不能坚持服药（如人格异常）可不用抗癫痫药。如一年中有2次或多次发作可酌情用单药治疗，进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电者需用药物治疗。

2.2 正确选择药物

长期癫痫发作（＞30 min）可引起不可逆损伤，因而癫痫是神经内科急症。癫痫发作的治疗重点是患者的临床反应（控制癫痫发作），并非刻意达到抗癫痫药特定的血药浓度。①根据癫痫发作的类型、癫痫及癫痫综合征选择用药：癫痫的类型与药物治疗关系密切，是选药的重要依据。卡马西平、丙戊酸钠和苯妥英钠等抗癫痫谱较广泛，但不同的药物治疗不同类型的发作有明显的差异。②药物治疗反应：由于不同药抗癫痫谱可有交叉，患者个体差异较大，临床根据患者的药物反应进行调整。如一种药物使用足够剂量（血药浓度监测证实）和时间后仍无效可考虑换药。换药需有一定的时间重叠，如一种药物有效单控制发作不理想，可增加第二种药，待发作被控制并稳定一段时间后可试行将第一种药逐渐减量，若减药期间再出现发作应考虑联合用药。③综合患者的年龄、全身状况、耐受性及经济情况：新生儿肝药酶系统发育不全，用丙戊酸钠要非常小心。苯妥英钠对骨骼系统发育有影响，小儿避免使用。苯巴比妥对小儿智能、行为有一定影响，儿童不要长期使用。很多药物通过肝脏代谢，托吡酯（大部分）和加巴喷丁（全部）肾脏排泄，需注意患者的肝肾功能改变。

2.3 尽量单药治疗

单药治疗是使用抗癫痫药的重要原则，大部分患者可用单药治疗取得疗效。单药应自小剂量开始，缓慢增量至最大程度地控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂量。以下情况可考虑联合用药：①难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效。②患者有多种发作类型。③Lennox-Gastaut综合征患者在逐一试用单药治疗无效时可联合用药，最好选用原理、代谢途径及不良反应不同的药物。不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑痫酮，氯硝西泮与地西泮等。由于2种或多种抗癫痫药物合用可使药效降低，如PHT、CBZ、PB、PMD为肝药酶诱导剂，可促进其他药物在肝脏代谢而血药浓度降低。VPA可抑制肝药酶作用，可提高其他经肝代谢抗癫痫药血浓度。

2.4 个体化治疗及长期监控

由于癫痫患者个体差异较大，有的在低血药浓度就已经有效，有的在治疗浓度内即出现明显毒性反应，临床应注意监控疗效及药物的毒副作用，及时调整剂量以达到最佳疗效和避免不良反应。有的患者需要药物检测（TDM），即检测血药浓度维持至有效治疗水平，但TDM也应结合临床。如某种药物起效较快，无明显不良反应，通常不需检测血药浓度。如未达到疗效应检测血药浓度，指导临床加量和避免出现不良反应，由于儿童不能确切表达不良反应，更需注意。苯妥英钠的治疗浓度与中毒反应浓度极为接近，检测血药浓度很重要。卡马西平检测意义次之。苯巴比妥和丙戊酸钠治疗范围大，检测意义较小。氯硝西泮作用在很大程度上取决于受体的敏感性及个体差异，血药浓度监测几乎无意义。

2.5 严密监测不良反应

所有抗癫痫药物都有不良反应，包括急性不良反应和慢性不良反应，其中急性不良反应中的剂量相关性不良反应多见，表现为胃肠道症状、体质量改变、头晕、共济失调、嗜睡、精神症状等，通过剂量的调整可防止发生，一旦发生通过停药可得到改善。皮肤反应为与剂量无关的急性不良反应。此外造血系统、肝脏、神经系统、肾脏也可受累。这些不良反应的发生为宿主依赖性的，与剂量无关，是药物的特异性反应。一般皮肤反应如过敏性皮炎、药疹，通常症状较轻，停药后可好转，较严重的反应需要住院治疗，有的可危及生命。抗癫痫药与抗生素和非甾体类药合用可导致皮肤反应发生率增加。慢性不良反应常常延缓或隐袭发生，可能与抗癫痫药的累积性作用有关，表现为脑病（认知、精神症状）、周围神经病、骨髓与肝损害、叶酸缺乏等症状。此外还有药物的致畸致癌作用，为药物的迟发型反应，不依赖药物的剂量，但具有宿主依赖性。

2.6 坚持长期规律用药

癫痫治疗是一个长期的过程，特发性癫痫通常在控制发作1～2年后，非特发性癫痫在控制发作3～5年后才考虑减量和停药，部分患者需终生服药。治疗中应取得患者和家属的配合，让他们了解病情、所用药物疗效及可能产生的不良反应等，记录发作的次数和发作类型帮助评估疗效，使患者在治疗过程中始终有信心和耐心。

2.7 掌握停药的时机和方法

通过正规系统的治疗，约40 %的癫痫患者可以完全停药。能否停药、何时停药主要根据癫痫的类型和病因、发作已控制的时间、难易及试停药反应等。特发性强直-阵挛发作、典型失神发作或发作较快被控制的患者完全停药的机会较大。症状性癫痫及复杂部分性发作、强制性发作、非典型失神发作或兼有多种形式的发作患者通常需要长期治疗。停药过程应根据病情，通常在1～2年逐渐减量，如减量后有复发趋势或EEG有明显恶化，应再恢复原剂量。如需换药时两种药物有1周重叠用药期，然后原用药物逐渐减量至停药，新用药物逐渐增至有效剂量。

总之，笔者总结上述抗癫痫药的治疗原则，以明确抗癫痫药物的选择与合理用药，希对癫痫的治愈率、安全性、疗效与经费的价效比等均有极大的推动作用。抗癫痫药物的迅速发展与合理应用，使新诊断的成人和儿童癫痫的控制率得到了极大提高，把癫痫视为不治之症的时代已经过去。

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：1671-8194（2014）02-0240-02