瑞替普酶与尿激酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床分析

乔艳春 杜丰君

（阜新市第五人民医院心内科，辽宁 阜新 123000）

瑞替普酶与尿激酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床分析

乔艳春 杜丰君

（阜新市第五人民医院心内科，辽宁 阜新 123000）

目的 临床观察瑞替普酶(reteplase，r-PA)与尿激酶(urokinase，UK)静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的急性期临床效果和安全性。方法 观察2010年6月至2013年6月本院收治的84例急性ST段抬高型心肌梗死患者，随机分为瑞替普酶组（R组）和尿激酶组（N组），两组各42例，观察溶栓再通时间、2 h内间接判定梗死相关血管再通率、住院期间不良反应发生率等。结果 在溶栓距发病时间及入院后开始用药时间上，瑞替普酶组（R组）与尿激酶组（N组）比较，差异无显著性。但与尿激酶组（N组）比较，瑞替普酶组（R组）溶栓后临床再通时间早，2 h内临床判定血管再通率高，差异有统计学意义；瑞替普酶组（R组）发生的心源性休克、恶性心律失常及出血等不良反应上，与尿激酶组（N组）比较，差异无统计学意义。结论 r-PA溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果优于UK，且r-PA具有给药方便、临床再通时间早、再通率高、不良反应发生率低等优点，是适合基层医院和不能及时行PCI的医院广泛推广的安全有效的一种溶栓剂，疗效优于尿激酶。

瑞替普酶；尿激酶；急性ST段抬高型心肌梗死；疗效比较

急性ST段抬高型心肌梗死绝大多数是由于不稳定的冠状动脉斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。近10年来，我国AMI的发病率呈明显上升趋势，且发病突然，急性期病死率约为30 %。这就要求我们基层医院、无PCI设施的医院或者在90 min内不能开通梗死相关动脉的医院尽早进行溶栓治疗，开通闭塞的血管，恢复血流是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的最有效、最关键的方法之一。瑞替普酶是第三代溶栓药物之一，是重组型纤溶酶原激活剂的变异体，其溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。本文分别应用瑞替普酶与尿激酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死，观察二者的治疗效果。现将临床观察资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年3月至2013年6月收治的84例急性ST段抬高型心肌梗死患者，随机分为两组，瑞替普酶组（R组）42例，其中，年龄37～74岁，尿激酶组（N组）42例，其中，年龄36～70岁。两组患者从年龄、性别、生活方式、入院时生命体征以及在溶栓距发病时间及入院后开始用药时间上比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 入选标准

所有患者的诊断标准、溶栓适应证均符合最新有关急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗的确定标准[1]。主要包括：①无溶栓禁忌证，症状出现＜12 h，且至少相邻2个胸前导联ST段抬高＞0.2 mv或肢体导联ST段抬高＞0.1 mv的STEMI患者，或有新发生的完全性LBBB的STEMI患者；②症状出现在12～24 h，但持续有缺血症状，并且至少相邻2个胸前导联ST段抬高＞0.2 mv或肢体导联ST段＞0.1 mv的STEMI患者，且无溶栓禁忌；③患者家属同意并签署溶栓协议书。

1.3 排除标准

①既往任何时间的出血性卒中；②6个月内发生过缺血性脑卒中（不包括3 h内缺血性卒中）；③脑血管结构异常（动静脉畸形等）；④中枢神经系统损伤或肿瘤；⑤最近发生的严重创伤、外科手术和头部创伤（3个月内）；⑥最近1个月的胃肠道出血；⑦已知的出血障碍；⑧可疑主动脉夹层；⑨痴呆[1]。

1.4 治疗方法

所有患者均入院后确诊，两组患者入院后均给予立即①鼻导管氧气吸入、床边心电、血压、血氧饱和度监测及镇静、止痛等一般治疗。②常规记录12导联床边心电图，查血常规、凝血四项、血糖、血脂、离子全项、肝肾功、心肌损伤标志物及D-二聚体等。③溶栓开始前均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg，3 d后阿司匹林改为100 mg/d；次日氯吡格雷75 mg/d口服。④建立2条静脉通道，溶栓药物保持单独给药途径。⑤瑞替普酶组（R组）给予瑞替普酶18 mg溶于5 mL生理盐水静脉推注＞2 min，并依据患者年龄、体质量、病情等临床具体情况30 min后用18 mg重复一次，尿激酶组（N组）用尿激酶2.2万U/kg体质量溶于0.9 %氯化钠100 mL中30 min内静脉滴注。⑥两组均于溶栓后腹壁皮下注射低分子肝素钙4100 U，12 h 1次，连续应用8 d。⑦根据患者不同病情两组均给予辛伐他汀，β-阻滞剂、ACEI、硝酸酯类及抗心律失常等药物。观察溶栓后临床再通时间、临床判定血管再通率、住院期间不良反应发生率。

1.5 观察及监测指标

①胸痛缓解或消失时间及程度。②心电图ST-T变化及心电监护心律失常的发生：溶栓后每半小时记录1次心电图，并根据病情随时检查心电图，同时观察有无再灌注心律失常及出现时间。③心肌损伤标志物：溶栓前及溶栓后6～20 h抽血每4 g抽血1次，动态观察心肌酶CK及CK-MB峰值出现时间及高度。④不良反应观察：心源性休克、恶性心律失常及出血情况（皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、呕血及颅内出血）。

1.6 临床疗效评价

溶栓再通的临床判断指标[1]：①溶栓后2 h内胸痛基本消失；②溶栓后2 h内，心电图拾高的ST段回落＞50 %。③溶栓后2 h内出现再灌注心律失常；④心肌酶峰值时间CK＜16 h，CK-MB＜14 h。上述4项中具备两项或以上判定为临床再通，但③+①组合除外。

1.7 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，根据医学统计学方法计算，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸痛缓解或消失时间

瑞替普酶组（R组）2 h内胸痛缓解或消失37例，占88.10 %；尿激酶（N组）2 h内胸痛缓解或消失26例，占61.90 %。两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 ST段回落时间及程度

瑞替普酶组（R组）2 h内ST段回落＞50 %者38例，占92.86 %；发生再灌注心律失常者28例，占66.67 %。尿激酶（N组）2 h内ST段回降＞50 %者30例，占71.43 %；发生再灌注心律失常者22例，占52.38 %。两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 血清心肌酶峰值出现时间

瑞替普酶组（R组）CK酶峰提前者27例（占64.29 %），酶峰出现时间（12.5±2.5）h；尿激酶（N组）CK酶峰提前者20例（占52.38 %），酶峰出现时间为（16.5±4.5）h。两组酶峰出现时间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应

瑞替普酶组（R组）和尿激酶（N组）发生心源性休克、恶性心律失常及出血等不良反应均为7例，占16.67 %。瑞替普酶组（R组）有3例出现牙龈出血，其中有1例患者经局部应用云南白药1 d后恢复，其他2例未经特殊处理自行恢复，2例发生上消化道出血，经应用制酸、保护胃黏膜等处理后恢复，2例心源性休克，1例短阵室速；与尿激酶组（N组）1例颅内出血，1例心源性休克，1例室速室颤，经电除颤抢救成功，2例消化道出血，2例牙龈出血，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

其中临床开通率比较：r-PA 30 min为42.92 %；60 min为85.67 %；90 min为90.48 %，UK临床开通率30 min为28.76 %；60 min为53.28 %；90 min为66.67 %。r-PA平均开通时间为42 min，UK平均开通时间为90 min，r-PA较UK提前开通了48 min。

3 结 论

目前我国医疗资源分布还很不均衡，广大基层医院不能完善PCI设施，静脉溶栓治疗仍是急性ST段抬高型心肌梗死最重要、最关键的再灌注疗法。特别是AMI发病时间＜3 h的患者，静脉溶栓治疗梗死相关血管的开通率明显增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当[2]。急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂、出血、红血栓形成，引起血栓性完全闭塞，超过20～30 min即有心肌细胞发生凝固性坏死，引起局限性室壁运动异常，从而影响心功能。尽早开通梗死相关动脉、恢复心肌有效再灌注可明显缩小心肌梗死面积，挽救濒死的心肌，改善心功能，改善临床预后[3]。

时间就是心肌，时间就是生命。指南要求就诊至溶栓开始的时间应＜30 min，目前我院溶栓治疗均是在院内进行，本临床观察选择的均是就诊至溶栓开始时间为30 min内，达到指南的要求。由于我院无介入条件，本临床研究采用判断梗死血管再通的标准为间接指标，和冠状动脉造影比较可能存在一定误差，因此血管开通率的比较也存在一定差异。瑞替普酶是第三代溶栓药物，是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，其可以使纤维蛋白的溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。临床应用不需要根据体质量调整用药剂量，且起效快，半衰期为11～16 min，给药方便，间隔30 min通过静脉推注直接给药。尿激酶是第一代溶栓药物，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白，亦能溶解纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。从药理作用及药代动力学角度分析，尿激酶的作用较瑞替普酶广泛，但从临床应用中，瑞替普酶远远优于尿激酶，且不良反应轻。瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死除具有较高的血管开通率外，关键是血管开通时间也较早。本临床结果显示：瑞替普酶组（R组）2 h内临床血管再通率明显高于尿激酶组（N组），两组比较差异有统计学意义。两组比较不良反应发生率无显著差异。

综上所述，瑞替普酶在治疗急性ST段抬高型心肌梗死中，是一种高效、高选择性而应用安全的较为理想的溶栓药物，具有临床开通时间早、再通率高、给药方便、不良反应轻等特点，且优于尿激酶，值得在基层医院广泛推广。

[1] 胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2013: 146-152.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2010,38(8):675687.

[3] Widimsky P,Budesinsky T,Vorac D,et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trialPRAGUE2[J].Eur Heart J,2003,24(11):94104.

R542.2+2

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：1671-8194（2014）02-0172-02